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长海麻醉ASA2017知识更新10
下腰痛诊治进展
NagyMekhail
解剖特点
腰椎在运动和维持姿势中起着重要的作用。脊椎是由五种强壮的椎骨、关节、韧带肌腱、和肌肉等共同组成，并且还有复杂的神经支配和血管供应。
典型的椎骨由前方的椎体和后方的椎弓组成，椎弓含有上下关节突、横突和棘突。每个椎体的顶部和底部由椎体终板“覆盖”。椎体终板通过椎间盘彼此连接在一起。
椎间盘由中央凝胶状髓核组成，主要是水和蛋白多糖。髓核被纤维环包围。纤维环内部是由纤维软骨组成，而外部纤维由同心圆形的胶原纤维组成。椎弓根的上下都有一个小切迹，上下椎骨的切迹形成椎间孔，神经根从其中穿出椎管。棘突延伸出的两个薄片相接并作为杠杆实现椎骨的运动。四个关节突关节与相邻椎体的关节突关节形成小关节。腰椎小关节连接相邻椎骨的椎弓根。每个小关节受到双重神经支配，即同侧的背侧支和小关节上方的神经内侧支。该侧隐窝是椎管内位于侧面的空间。解剖学上，侧隐窝是由椎弓根横向接界，后方为上关节突，前方由椎体的后侧面和相邻的椎间盘。鞘膜形成了侧隐窝中间的边界。骨骼、小关节和韧带等随着年龄变化可能侵犯侧隐窝，这就是一种外侧椎管狭窄。
为了提供一个全面而简单的方法来处理最常见的腰痛问题，我们将腰椎分成三个部分。
脊柱前柱—由以下部分组成：
?前纵韧带
?椎体和椎间盘
脊柱中柱—由以下部分组成：
?后纵韧带
?椎管
脊柱后柱—由以下部分组成：
?棘突
?椎弓根
?椎板
?小关节面
?棘间韧带
?棘上韧带
?黄韧带
1
脊柱前柱
前柱是脊柱三柱中最大和最强的，包括骨性椎体和椎间盘。其腹侧是前纵韧带，背侧是后纵韧带。重心是通过前柱的中心并且支撑大部分头部、上身和躯干的重量。尽管它的体积比较大，但前柱几乎没有复杂的结构，而疼痛主要是骨性椎体或椎间盘性疼痛。
1.1
椎间盘疼痛
椎间盘疼痛是纤维环刺激神经受体所导致的。最常见的原因是内部纤维环破裂/错位。腰椎下段的疼痛可能会误认为是神经根痛，因为两者的疼痛都可以放射到下肢皮肤。
1.1.1诊断
下腰痛还没有统一的诊断标准。典型特征包括：保守治疗后仍持续的疼痛，长达六个月或更长时间，疼痛位置位于脊柱内侧。端坐或弯腰等会使椎间盘内压力增加从而导致椎间盘疼痛加重，平躺后就会改善。虽然椎间盘性疼痛可能会放射到臀部和腿部，但这样的放射痛并不符合神经根分布，因为典型神经根分布导致疼痛继发于椎间盘髓核脱出。神经系统检查通常也是正常的，而直腿抬高加强试验可以区分椎间盘性疼痛与腰椎神经根疼痛。针对引发椎间盘性疼痛的体格检查是非特异性的。
当椎间盘环撕裂时，影像学检查可以帮助确诊IDD，在MRI上表现为高信号（HIZ）。通常不存在神经根压迫。尽管MRI可发现椎间盘退行性病变，但MRI上退行性病变也常见于无症状的人，所以仅靠MRI的变化并不能诊断IDD。
虽然椎间盘造影术检查比较有争议，但如果妥善操作，它可以提高非常宝贵的诊断信息。造影剂被注入到髓核中以显示椎间盘形态，可看到纤维环裂缝。但这个操作本身就会引起与椎间盘性疼痛相似的疼痛。所以该操作应该在轻度镇静下进行。该操作中通过压力测量可以解释疼痛病因。注射＜1ml造影剂后所产生的开放压力小于15psi，但化学敏感的椎间盘此时也会疼痛。在开放压力15-50psi之间，机械敏感椎间盘也会产生疼痛，而在51-90psi之间产生的疼痛需要进一步确定。压力大于90psi时没有疼痛反应是正常。需要注意的是，因为相邻椎间盘是无痛的，所以这个阳性的检查结果只是重复了患者疼痛的性质和位置。此时CT可用来发现疼痛分布情况。
诊断性影像学检查时可以把一个微小的塑料导管留在疼痛的椎间盘内髓核并注射0.5ml的局部麻醉药从而进行功能性评估。镇静恢复后，让患者进行诱发典型疼痛的活动，如果患者自述和功能评估显示在向髓核中注入非常少量的局部麻醉剂后疼痛改善，就可确认椎间盘性疼痛的诊断。因为功能性麻醉药椎间盘检查假阳性率高达38％，所以临床上尚未采用。
1.1.2治疗
椎间盘源性疼痛的选择保守治疗比较局限，缺乏大量的证据支持。非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚/阿片类药物组合通常用作缓解症状的一线药物。在系统性回顾中发现，物理治疗、卧床休息和脊柱手术效果比较差。
非手术介入治疗已经用于治疗椎间盘性疼痛，包括椎间盘内射频消融、热量电热疗法（IDET）和成形术。向椎间盘内注射皮质类固醇并不能持续改善疼痛。同样，使用射频神经切断术进行髓核消融并没有持续改善功能或疼痛评分。
IDET也被称为椎间盘内电热纤维环成形术（IDTA），它需要在髓核交界处的后缘纤维环处放置一个电热导管。电热导管被加热后可以消融产生致幻性疼痛的错位神经。虽然大量的临床试验支持IDET的疗效，但由于一开始的过度使用导致医疗保险补偿不足，后来不再应用于临床。
为了解决IDET的技术挑战，人们开发了椎间盘内射频消融术。此技术需要将电极放置于双侧椎间盘后部。双侧探针沿着椎间盘后壁形成均匀的带状治疗区域，它的温度和持续时间比IDET更低、更短。一项随机假手术对照研究显示双极射频有助于减轻疼痛、减少残疾、并在6个月的随访期间改善整体功能。虽然两个随机组没有任何统计学差异，但治疗组的阿片类药物摄入量减少。一项随访研究显示，在9个月和12个月随访中，患者的身体功能得到改善。这些结果再次证实此技术可以改善身体功能和减轻疼痛，并且患者6个月的致残率更小。
目前越来越多的有创性治疗方法正在寻求更多的证据，其中包括脊柱融合术和人造椎间盘置换术。后者植入腰椎间盘假体可以减少前者的并发症，从而减轻疼痛。这样做的好处是，患者脊柱仍然可以进行大幅度运动，同时防止相邻脊柱进一步变性。但是，由于此技术的创伤性，大规模的研究并没有进行。
目前，椎间盘内亚甲蓝注射取得了可喜的成果，这是一种新型微创技术。人们认为，亚甲蓝能够通过破坏神经末梢来缓解疼痛。
1.2
椎间盘炎和脊椎骨髓炎
椎间盘炎和脊椎骨髓炎也是脊柱前柱疼痛的病因之一，并且由于两者的病理生理学和治疗相似，因此可以统一考虑。椎间盘炎可能是一种自身免疫性疾病。由于注射剂和药物使用量增加、医院感染发生率增加和人口老龄化，椎间盘炎和椎骨骨髓炎的发生率也随之越来越高。相邻椎体的椎间盘可以相互感染，并且由于此处没有血液供应，静注抗生素治疗效果不佳。
1.2.1诊断
椎间盘炎和椎骨骨髓炎表现为夜间加重的纵向背痛，不一定有发烧症状，但这不能排除感染性病因的可能性。触诊疼痛区域会发现其比较柔软，这是一个敏感性高但特异性低的临床指标。急性期反应标志物包括红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP），是具有重要价值的预后指标。少数患者血培养阳性。阳性培养结果不仅可以指导治疗还可以减少诊断工作量。
最初前两周的普通X光片结果正常，但接下来两个连续终板的破坏性变化和椎间盘的塌陷可能会发生。两个相邻的病变椎骨之间很少存在正常椎间盘，如果发现，应及时鉴别诊断是否为恶性肿瘤。
磁共振成像（MRI）是检测椎骨骨髓炎最敏感的影像学方法。椎骨骨髓炎T1加权成像会发现椎体终板信号丢失和椎体信号强度减少。椎间盘炎T2加权成像会发现椎间盘信号强度增加。三相骨扫描是一种替代传统射线成像的检查手段，其敏感性高，但难以区分椎骨骨髓炎与椎骨骨折。当血培养不能明确致病微生物以及抗微生物治疗失败时，医师就可以进行手术活检。
1.2.2治疗
治疗的主要目标是根除有害微生物并限制其传播感染。最常见的致病微生物包括葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌，等待微生物培养结果期间，医师通常进行针对这些微生物的经验性治疗。最初抗菌药物治疗会使发病率和死亡率下降。但治疗时间往往很长，在此期间如果对口服药物不敏感，则可能使用非肠道的抗微生物药物。镇痛药可以改善活动能力和恢复身体功能。如果患者对抗菌药物治疗没有效果、存在椎体压缩和脓肿并且症状进行性加重，此时可能需要手术。由于椎间盘炎是自身免疫性疾病，所以自身免疫性治疗至关重要。
1.3
椎体压缩性骨折
椎体压缩性骨折（VCF）是老年人背部疼痛的主要原因，绝经后妇女发生率为25％，八十岁以上老年人发生率为40％。尽管肿瘤性和创伤性病因也可导致VCF，但晚期骨质疏松症是其重要病因，每年有70万例晚期骨质疏松症发展为VCF。骨折及椎体退行性变可导致VCF的发生。VCF后遗症包括静脉血栓栓塞性疾病、渐进性肌肉无力、限制性肺部疾病和入住疗养院人数增多。VCFs后长期卧床休息导致骨质流失加速，导致发病率和死亡率增加。
1.3.1诊断
VCF的病史差异很大，但往往包括负重或弯曲后的急性背痛。据估计，三分之二的VCF未确诊，若早期干预可以减少活动受限的发生率。由于疼痛病史比较模糊，所以这些患者可能得不到充分的评估，并且医师可能错误地归因于慢性脊柱关节炎从而延误早期干预时机。
VCF最常发生在T12或L1水平，这是由于僵硬的胸椎延续成更灵活的腰椎。VCF患者出现身高降低和脊柱后凸的情况。通常VCF患者身高降低至少1cm，但是94％VCF患者身高降低＞6cm，此为特异性指标。19％VCF患者病情在一年内发生进展，因此早期诊断和早期干预是至关重要的。随后VCF进展的风险与原发VCF有关，单个VCF进展的风险增加5倍，两个VCFs增加12倍，三个以上VCFs伴随持续性低骨密度患者增加75倍。
脊柱侧位片可用于初步诊断VCF。最特征性变化为前楔形改变，并可伴有椎体终板变化。MRI是更为先进的诊断成像方式。MRI可以发现VCF骨折的特征性骨髓水肿。实施介入治疗之前，MRI可以确定椎体后壁的完整性。CT扫描是一个良好的骨性结构评估方式，并可以应用于MRI禁忌的患者。
肌肉骨骼查体和神经系统查体需要排除椎体压缩、感染或其他可能需要紧急手术的情况。实验室检查包括评估血清钙、磷酸盐、25羟基维生素D水平。骨密度检查包括双能X线骨密度测定（DEXA扫描）和定量CT检查。实验室检查包括全血细胞计数、血沉或蛋白质电泳，这些可以用于诊断恶性肿瘤。
1.3.2治疗
首先应该充分镇痛和恢复身体功能，尽量减少静脉血栓栓塞性疾病、限制性肺疾病和情绪障碍等后遗症的发生。目前还没有随机对照试验证明镇痛药在VCF治疗中的良好作用，镇痛药的运用取决于患者合并症。使用非甾体抗炎药（NSAIDs）存在争议，因为人们不确定这些药物是否对骨骼愈合有影响。许多人会选择使用阿片类药物和对乙酰氨基酚的组合治疗VCF的急性疼痛，并避免骨折不愈合的风险。如果VCF病因是骨质疏松症，那么骨密度评估和治疗也应该立即实施。优化补钙和抗吸收疗法仍然是治疗VCF的重要手段。
人们对外伤性椎体骨折中后背支撑治疗的有效性进行前瞻性研究发现，疼痛和残疾评分均下降。但是应注意的是，支撑治疗仅用于临时缓解症状，并且不应该使患者长时间制动。而且骨质疏松症患者卧床休息一周后，可以失去2％的骨量。
应根据患者合并症和残疾程度进行个体化介入治疗。大多数骨质疏松性VCF患者经过三个月的保守治疗后都可以缓解疼痛，但是没有预测保守治疗失败的指标。
VCF患者可在门诊接受经皮椎体后凸成形术和经皮椎体成形术。大规模的回顾性研究发现，经皮椎体强化术后死亡率比保守治疗组下降37％。脊椎强化术可以短期内缓解疼痛，限制或逆转局部后凸畸形，改善功能。椎体后凸成形术能够恢复椎体高度和减小局部后凸角，但是价格比椎体成形术昂贵。随访一个月后，椎体后凸成形术治疗效果最为明显，而且两年内随访治疗效果一直不错。椎骨强化术最大风险包括局部水泥渗出和水泥栓塞，而椎体后凸成形术与椎体成形术很少发生这种栓塞。
2
脊柱中柱
2.1
腰椎管狭窄症
每年大量美国人都饱受腰椎管狭窄症（LSS）的影响。目前估计，美国老年人患有腰椎管狭窄症的人数为40万。从60岁到69岁的患者中，47％是轻度至中度狭窄，19.7％是严重的狭窄。随着人口老龄化，LSS正在成为主要的医疗健康问题。尽管LSS不足以威胁生命，但可能会导致严重的残疾，并且限制日常活动，从而对生活质量（QOL）产生负面影响。
腰椎管狭窄症的病理生理改变是由退行性改变引起的，主要包括黄韧带的增厚和弯曲、骨赘形成、小关节肥大、椎间盘突出。这通常会导致中央椎管缩小而压迫马尾神经产生缺血。在一项研究中发现，黄韧带是腰椎管狭窄的关键病因。
Schonstrom等人对人类尸体腰椎标本使用计算机断层扫描发现，不管是腰椎管的屈曲-伸展还是轴向压缩分散，其尺寸都发生变化。当腰椎从屈曲到伸展或者分散到压缩时，椎管的横截面积减少16％（约40mm）。同样地，正中椎管直径也减少2mm。在这些运动中，黄韧带似乎不是影响椎管尺寸动态变化的重要因素。
2.1.1诊断
患者通常伴有腰痛，疼痛会辐射到下肢，这可能与神经源性跛行有关。患者走动或站立时疼痛加重，弯腰或坐位时减轻。神经源性跛行是由椎管结构变窄造成的静脉回流障碍进而导致静脉高压引起马尾动脉缺血。
影像学检查包括站立AP和侧位、屈曲伸展位腰椎X线片，以此排除腰椎滑脱。平片可显示椎间盘退变、骨赘和小关节肥厚等退行性变化。影像学诊断的金标准是MRI。T2加权MRI扫描可以无创评估中央管狭窄。在MRI禁忌时，CT扫描可直接查看椎间盘病理、小关节肥厚、腰椎管横截面上的黄韧带弯曲程度。由于CT软组织对比度比较差，所以可能很难显示椎间盘/鞘膜/黄韧带三者相交处。不过注射鞘内脊髓造影剂可以解决问题，它不仅可以提供很好的软组织分辨率而且可以动态成像。
屈曲/延伸站立位可以证明硬膜囊的横截面积。减小早期研究发现，硬膜囊的AP直径能够确定腰椎管狭窄程度。直径10mm被认为是绝对狭窄，而12mm则提示严重狭窄。在一个或多个水平面上，患者硬膜囊面积小于mm2，可以说明腰椎管狭窄的临床症状和体征，此时建议使用轴向的MRI或CT脊髓造影。另外，MRI扫描可以精确测量黄韧带的厚度。
最近研究发现，椎旁肌电图描记可以确诊轻中度退行性腰椎管狭窄症。目前还没有具体临床操作技术，但是在不同的方向放置多个肌电图针，能够检测椎旁肌肉电活动变化。
我们需要认真区分以下三种情况：腰椎管狭窄引起的神经源性跛行；椎间盘突出引起的腰椎神经根疼痛；血管缺血引起的间歇性跛行。后者可能误认为是腰椎管狭窄症，因为两种情况都有活动后疼痛加重。
血管性跛行在站立或坐位时症状减轻，但神经源性跛行在站立时症状也会持续存在，只能在弯腰或坐位时症状减轻。腰椎间盘突出引起的神经根疼痛在走路和站立时加重，这与神经源性跛行类似。但是，疼痛通常是单侧的，很少是双侧的，因为神经根分布，疼痛不会因脊柱弯曲而减轻，也不会因脊柱伸展而加重。
2.1.2治疗
目前治疗选择从保守治疗到侵入性腰椎减压融合术。在这之间还有多种微创和显微手术选择。
2.1.2.1保守疗法与手术
保守的治疗方法可能适用于早期且症状轻微的患者，一旦患者症状加重，保守治疗可能会无效。
手术减压对约2/3的患者是有帮助的，但是这与发病率有很大关系。延迟手术的患者与立即进行手术的患者预后相似。因此，手术治疗前首先要评估合并症以及患者对保守治疗的反应。
在比较保守治疗和手术随机对照研究的系统性回顾分析中，手术优势在3～6个月时比较明显，可维持2～4年。尽管如此，四年之后两者的差距往往较小。
2.1.2.2保守治疗
目前保守治疗的建议是基于经验证据和专家意见。此外，没有保守疗法与椎管狭窄自然疗法对比试验。许多研究没有对患者实施特定的保守治疗。多学科治疗项目包括物理治疗、行为疗法、硬膜外类固醇注射和背部锻炼计划，但这些都没有具体验证。最近研究发现，腰骶紧身衣可增加步行距离和减轻疼痛。
2.1.2.3物理治疗
物理治疗是神经源性跛行的推荐疗法，但是其作用还没有具体证据。现在还不确定哪些练习是有效的。弯曲练习（例如，固定式自行车和倾斜跑步机）可以改善椎管的横截面积，改善神经元的微循环。这些锻炼能让患者更好地适应，并减轻体重和改善心血管状况。水疗也是有用的，它伸展臀部屈肌和腿后肌并加强腹部和躯干肌肉。
2.1.2.4介入疼痛治疗方案
60％的试验患者骶管注射类固醇可显著减少疼痛和残疾评分。其他研究也表明，骶管和腰硬膜外注射类固醇可以改善功能和减少阿片类药物摄入。但作用比较短，持续约2～6周，疗效会逐渐下降。强烈建议使用对比增强X线检查指导硬膜外类固醇注射，以确保精准用药准确。
2.1.2.5手术选择
虽然早期和轻度症状的患者对保守治疗反应良好，但中度和重度LSS的保守治疗效果可能不会长期维持，所以这些患者选择手术是不可避免的。
2.1.2.6开放手术减压
针对腰椎管狭窄症的开放手术种类多样，很难去分析预后及并发症发生率。正是由于这个原因，文献报道的预后也多种多样。以往，半椎板切除术、双侧椎板切除术和腰椎减压融合术一直是腰椎狭窄标准手术治疗方式。显然这些手术方式会造成广泛的组织创伤、住院时间和恢复时间延长以及其他潜在的并发症。
2.1.2.7手术预后和并发症
Turner等经过Meta分析发现，腰椎减压手术可使疼痛和活动能力改善64％，而另一些手术方式则导致症状随时间加重。后期症状加重认为是由于开放椎板切除术造成腰椎稳定性受损而导致的，并且症状可能复发或加重。Maine和SPORT研究报告，手术减压预后优于非手术方式。随机化偏倚是这两个研究中最重要的缺陷。Maine研究发现，在十年内减压手术效果会越来越差。腰痛和患者满意度没有显著差异。此外，接受二次手术与未接受的患者相比，随着时间的推移，其治疗结果降低。
研究表明，开放手术治疗的并发症发生率是7％，死亡率是千分之一。外科操作时硬脊膜撕裂或脑脊液漏的发生率为2%～20%，开放手术的发生率为20％，微创手术的发生率为1.1％～12.5％。Castro-Menendez等人报道，尽管内镜手术比开放式手术的创伤性小，但其并发症的发生率为16％。最常见的是，硬脊膜意外撕裂发生率为10％。通常这种并发症会延长住院时间，甚至可能还需要再次手术，所有这些都增加了医疗成本。其他严重并发症，如硬膜外血肿和术中输血，这些也会发生在开放性和微创减压术中。
2.1.2.8微创腰椎减压（Mild）手术
Mild手术是一种微减压手术，其创伤性小。这种门诊手术通常不需要一个小时即可完成。借助影像学手段，它不仅可以去除小骨头组织以减少对神经的压迫，而且还可以分离和重塑黄韧带使增生的黄韧带变薄。
由于Mild手术不需要全身麻醉，没有手术切口，因此也不需要植入物和缝针。Mild手术的并发症发生率要明显低于开放手术和微创腰椎管狭窄手术。患者可当天出院，术后疼痛少，恢复快。Mild手术的安全性及其有效性已经得到研究证实。
研究也表明，Mild手术可有效地减轻疼痛、减少残疾、改善中重度患者的步行距离和站立时间，从而改善腰椎管狭窄患者的生活质量。克利夫兰诊所最近的一项研究表明，Mild手术是LSS患者性价比最高的选择。到目前为止，研究还没有发现Mild手术比侵入性手术存在其他潜在危害，这使其成为腰椎管狭窄症的有效治疗方法。
3
脊柱后柱
3.1
腰椎小关节痛
根据疼痛研究协会，源自腰椎关节的疼痛占所有慢性腰痛的15％～45％。常见机制是反复压迫引起关节炎症和累积低水平创伤。关节囊充满炎性液体而产生疼痛。诱发因素包括脊椎滑脱、退变性椎间盘疾病、超重和高龄。
3.1.1诊断
患者通常会出现慢性腰痛，疼痛位置可能是单侧或双侧，但通常不会在脊椎正中。上腰部小关节疼痛可能是沿着臀部和大腿外侧，而下腰部小关节疼痛更可能是沿着大腿后部及外侧。
然而，这种疼痛的位置一般在膝盖以上，并不像腰神经根病一样是按神经根分布的。
虽然在体格检查中没有特定体征，但腰椎旁压痛可能表示小关节突源性疼痛。疼痛可通过站立和伸展、旋转小关节来诱发。但向前弯曲可以减少疼痛。
病史和体格检查以及小关节面的疼痛之间缺乏相关性，因此，普遍认为进行小关节面阻滞可以作为诊断手段之一。最近研究认为内侧分支阻滞（MBB）比关节内注射（IA）更有利于诊断。此外，根据具体情况疼痛缓解的百分比有助于预测疾病预后，以及建议是否继续进行射频消融等。
研究显示，使用模块组或盐水对照组，腰椎小关节面阻滞假阳性率为25％～40%，这跟是否使用IA或MBB没有关系。小关节面阻滞假阳性的原因是多因素的，包括安慰剂反应（18％～32％）、使用镇静剂、在表面大量使用局部麻醉以及注射液的扩散。
另一方面，假阴性率为11％。这可能是因为局麻药没有完全浸入目标神经，或可能由于除了内侧分支另外的神经支配的小关节面。
因此，在进行明确的治疗之前，建议使用双倍阻滞，即两个盐水对照组或两个不同的局麻药。
3.1.3治疗
3.1.3.1小关节面阻滞
关节内注射类固醇治疗小关节疼痛是有争议的。在非对照研究中发现，其治疗作用变化很大，缓解疼痛时间不定。长期缓解疼痛占比18％-63％。大多数参与研究的患者没有进行诊断性小关节阻滞。中期缓解疼痛大多是关节腔内单独应用局麻药。
局麻药、类固醇或盐水注射之间的结果没有显著差异。另一个随机对照研究显示，类固醇相比生理盐水在术后6个月的治疗作用有统计学差异。根据现有研究结果，如果退化小关节面周围存在炎症介质，那么一部分腰椎小关节疼痛患者可以通过关节内注射类固醇达到缓解作用。
3.1.3.2射频消融
一些非随机对照试验显示，腰椎小关节痛的射频消融神经治疗，可以使50％～80%的无腰部手术史受试者获得疼痛持续缓解，使35％-50％的背部手术失败受试者获得疼痛缓解。
已经进行了七项安慰剂对照研究来评估射频消融神经治疗腰椎间盘突出症疼痛。其中六项研究结果显示阳性和一项结果阴性，阴性结果可能是患者的选择不严格造成的。
历时10年，由例患者组成的前瞻性临床研究发现，射频消融术确实可以减轻腰椎疼痛。研究发现，例患者（68.4％）疼痛缓解持续6～24月，其中表现良好占比＞50％，表现优秀占比＞80％。还有最近的系统性回顾也发现射频消融能够缓解腰部疼痛。
3.1.3.3并发症
如果节段性神经中注入大量局部麻醉药，患者可能会抱怨腿部暂时感觉异常或暂时丧失运动功能。
暂时性局部烧灼痛是最常见的并发症之一。背部疼痛加重的发病率为2.5％，但2周内可以自愈。小关节面注射类固醇可能会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴持续4周，并且降低胰岛素敏感性而使葡萄糖水平升高持续1周，但这些严重并发症比较罕见。也有报道，关节内注射后发生化脓性关节炎、硬膜外脓肿和脑膜炎。
已经报道，射频消融神经后出现一过性和自愈性麻木和/或感觉迟钝。虽然很少见，但电极绝缘层破裂、发电器故障等可能发生射频消融相关性烧伤。最常见并发症为射频消融后神经炎，发生率低于5％。应用皮质类固醇可能会减少射频消融术后疼痛的发生率。另外还有腹部热损伤等风险。
3.2
骶髂关节疼痛
骶髂关节（SIJ）疼痛是腰痛的常见原因。目前文献估计10％-30％的腰痛是骶髂关节疼痛，SIJ是产生疼痛的主要原因。SIJ疼痛的危险因素包括怀孕引起韧带松弛、机动车事故导致创伤、单侧压力负荷运动赛事（越野滑雪、直排轮滑）和脊柱关节病。肿瘤、感染和隐匿性骨折是SIJ功能障碍的少见病因。另外，腰椎融合术后患者往往会出现SIJ疼痛，可能是腰椎的生物力传至SIJ而使SIJ应力改变。腰椎融合术后SIJ功能障碍的发病率为32％～61％。
尽管进行了大量的研究，但骶髂关节的神经支配还没有达成一致意见。已经发现，L2-S2的腹侧支神经支配骶髂关节前部分，而骶髂关节后部分是由L4-S3的背侧支神经支配。
3.2.1诊断
骶髂关节功能障碍或骶髂关节疼痛的诊断是比较难的，因为通常影像学正常，而其他病因也会导致类似的腰痛。最初怀疑SIJ功能障碍要依据病史和体格检查。SIJ的触诊皮肤柔软。此外，以下几个检查可能有助于诊断。FABER测试，具体是让患者躺下，弯曲臀部，绑腿，外旋臀部会引起疼痛。
研究已经确定骶髂关节疼痛相关的疼痛模式。Fortin等人向健康志愿者的骶髂关节内注射对比剂和利多卡因以确定SIJ膨胀时的疼痛模式。SIJ的疼痛位置主要在臀部然后辐射到大腿后外侧。有单一的刺激测试或队列测试可以确定腰痛患者是否为SIJ。然而，研究表明3个阳性刺激性试验组合的特异度为78％-79％和灵敏度为85％-94％。而X线表现也很难诊断SIJ。
3.2.2治疗
治疗SIJ功能障碍通常是多学科的保守治疗，包括药物治疗和物理治疗。如果保守治疗失败，可以进行像SIJ注射的介入治疗，这利于物理疗法的效果。
如果SIJ疼痛仅通过单独局部注射麻醉药以确诊，那么可以重复局部注射麻醉药和皮质类固醇以缓解疼痛。如果疼痛改善短时间内超过50％，那么目前文献支持使用射频消融术进一步治疗。常规射频消融的效果还是可以接受的，但是最近文献表明，超低温射频消融可以很好地治疗较大病灶。当射频消融支配SIJ的神经时，可能会造成L5背侧支和S1-S2或S3侧支的条带状损伤区，其解剖结构变化多样。超低温射频消融的理论优势在于能够更安全地产生更大损伤区以覆盖S1-3侧向分支所有的可变路径。随机安慰剂对照研究显示，对L5原发背侧支和S1-3侧向分支使用超低温射频消融术后，14例患者在随访1、3、6个月内症状有明显改善。另外，安慰剂组中11例患者又接受常规的RFA，这类交叉组的症状也得到改善。
如果患者保守治疗和介入治疗都失败，手术治疗可能是患者最后的选择。最近的一项前瞻性研究显示，除手术之外的治疗方式都失败后，选择手术也能取得不错的治疗效果。
（林省委译；熊源长校）
学术编辑：包睿许涛
