腰椎间盘突出症诊断与治疗最新最全面一定

1、腰椎间盘突出症

又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。

2、发病率

多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高，发病年龄20~40岁，男性多于女性，约6~8：1。在我国腰腿痛门诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。

解剖结构

1、腰椎的结构

（1）椎体肥厚；棘突呈方板状，水平向后伸。

（2）腰段椎管的形状

从上而下为卵圆形----三角形---三叶形

（3）腰椎上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。

2、腰椎间盘的结构

3、韧带

a.前纵韧带：限制脊柱过伸

b.后纵韧带：限制脊柱过屈

c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈

d.棘间韧带

e.棘上韧带

f.横突间韧带

4、腰部肌肉

5、椎间盘与神经根

病因病机

1、病因

（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）

（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。

（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。

2、病机

机械性刺激化学性无菌性炎症

（压迫、牵张）自家免疫反应

＼／(髓核突出）

神经根内损伤

（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）

↓

神经功能改变

／＼

神经功能减低神经根痛敏－疼痛

(肌肉无力、感觉障碍）（异位冲动）

急性损伤：

慢性劳损：

临床分型一、根据髓核突出方向分型

1、向椎体内突出；多发于青年期。

2、向前突出；不引起症状

3、向前下方突出

4、向后方突出；多见

5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。

二、根据向后突出的部位不同分型

1、单侧型

2、双侧型

3、中央型

三、根据突出物与神经根的关系分型

1、肩上型突出物位于神经根外上方。

2、腋下型突出物位于神经根内下方。

3、肩前型突出物位于神经根的正前方。

4、椎间盘破裂病理分型：

膨出型——纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。

突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。

脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

5、根据突出间隙的多少分型

1单发型仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。

多发型2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。

临床表现一、症状

1、腰痛腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。

2、坐骨神经痛由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛。

3、腹股沟及大腿前内侧痛高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。

4、间歇性跛行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧。

5、马尾综合征主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。

6、其他有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。

二、体征

1、腰部畸形

由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。

2、活动受限急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。

3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。

4、直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。

5、健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。

6、股神经牵拉试验阳性为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。

7、屈颈试验阳性

头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。

8、腱反射异常腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。

9、皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。

10、肌力减弱L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。

根据体征推算椎间盘突出的部位

诊断及鉴别诊断一、辅助检查

1、X线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。

2、CT、MRI检查 　　可清晰显示椎间盘的影响。

CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊

椎间盘突出（中央型）

椎间盘膨出（较严重，向后有突出）

椎间盘突出症在MRI上的表现

3、肌电图检查

根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；L4/5椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌可出现异常电位。

二、诊断要点

1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。

2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。

3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。

三、鉴别诊断

1、急性腰扭伤有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。

2、腰椎结核可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。

3、马尾神经瘤腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。

4、腰椎椎管狭窄多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性跛行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。

5、强直性脊柱炎病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。

6、梨状肌综合征以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。

治疗

大多数病人可经非手术治疗缓解，只有少数病人需要手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症，水肿消退、黏连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术接触神经压迫。

非手术治疗

一、中药内治

二、中药外治

三、牵引推拿治疗

牵引治疗

推拿治疗

四、针灸疗法

五、其他疗法

卧床休息法

小针刀疗法

椎间盘内封闭与骶管封闭

椎间盘靶点射频治疗

臭氧治疗

手术治疗

常见方法：

常规腰椎间盘摘除术；

腰椎间盘切除椎间融合内固定术；

椎间盘假体的运用；

椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。

版权声明

1、本文来源于网络，文章内容仅代表作者本人观点，仅供临床思路参考，非中医专业人员请勿试药。

年椎间孔镜G臂标本操作班邀请函（第19期）

王燕骨术之家9月21日

几年前椎间孔镜技术还单纯局限于腰椎间盘突出根治术，微创局麻就能达到比开放手术更好的疗效。从而迅速普及到各级别的医疗机构。但随着手术技术的发展，椎间孔镜已经在腰椎管狭窄，腰椎滑脱，颈椎病中开始运用，甚至开始挑战胸椎后纵韧带等非常规手术的禁区。脊柱疾病将来除了矫形和肿瘤以外，其他应该都可以通过孔镜技术解决！孔镜已经成为骨科疼痛医生基本操作技能之一！

从年5月开始到年9月，由首都医科大学和天津医科大学资深医师组成的脊柱内镜培训团队已完成了15期培训。从最初的福尔马林标本到目前的冰鲜标本+G臂，培训条件逐步趋于完美。3年来共余名学员参加了脊柱内镜培训。培训过程中，授课老师会毫无保留地讲解并示范每一个关键操作步骤，让您真正掌握目前流行的两套工具（环锯和骨钻）的置管技术。我们致力于精品培训教学，保证您有足够的时间练习镜下操作，帮助您真正地掌握脊柱内镜技术并学以致用。授课教材均为带教老师根据数年的亲身经历编写而成。培训同时配备教学模型和模拟人使您更容易掌握置管理念。

培训内容（16期经验总结，不求全面，只精讲腰椎侧/后入路，理论为辅仅半天，其余2天时间专门练习一套工具，初次接触椎间孔镜也能上手操作，回去能独立工作）：

A椎间孔入路：详解置管步骤并着重讲解关键步骤；如何避免出孔神经根损伤；如何避免硬膜损伤；镜下层次解剖；镜下操作顺序；镜下如何控制出血。

B椎板间入路：如何选择穿刺点；规范置管步骤；破黄后的镜下操作等

C困难置管或置管不到位时的补救措施：偏心环锯的使用；镜下环锯、骨刀或镜下高速磨钻的使用；

收费：元.石家庄君臣佐使会议服务有限公司提供会务费正式发票。学员住宿可统一安排，费用自理。

培训时间：有意学习者，请提前联系王老师（电话同）报名，并预交订金元。每月一期。每期学员限20人。名额满后顺延到下一期。

培训地点：医院中心解剖楼（北京站有直达公交）。

培训导师：首都医科医院、天津医科大学二附院，何明伟博士，马文庭博士团队。

备注说明：老学员欢迎免费再次学习，但需要提前预约，听从安排。开展前期有困难可安排椎间孔镜专家出诊协助手术，学员单位没有椎间孔镜系统可免费使用。

培训亮点一：做好调查研究

培训前期，我们会发放调查问卷，了解每位学员的孔镜基础。培训前1周发放培训讲义，请学员们预习，让学员们带着问题来。教学过程中做到针对性教学，个体化教学。

培训亮点二：配备完整的教材和教学模具

为每位学员配备完整的教材和教学模具，配合影像引导下的模型定点定位和标本相结合，强化学员脊柱三维空间的培养。

培训亮点三：标本和G型臂

标本联合G型臂透视既能模拟最佳穿刺手感，又能极大地节约时间。

培训亮点四：接近最真实模拟

学员按照编号有条不紊进行通道放置和镜下操作，包括镜下器械使用、手眼配合练习、镜下骨刀使用（两套镜子和显像系统，模拟冲洗环境）

培训亮点五：专业层次解剖

讲授你所不了解的精细解剖

计划培训日程，仅供参考

第一天

报道。（缴纳学费、领取学员证、培训教材，发放教学模型等）

14:30

集合前往教室（医院解剖培训基地）

理论教学

讲者

15:00-16:00

孔镜操作相关脊柱精细解剖

马文庭

16:00-17:00

影像解剖结合模型定位，详解置管过程及技巧

马文庭

17:00-18:00

孔镜的适应症、禁忌症、围术期注意事项

何明伟

18:00-19:00

孔镜相关并发症、处理以及预防

何明伟

备注：晚餐自理，课后如有需要可进一步答疑及讨论。

第二天

集合后到医院解剖培训基地合影留念

标本教学

带教老师

08:00-12:00

示范后按编号逐一带教在标本上在置管操作练习，同时由带教老师在旁结合G型臂和脊柱模型讲解

何明伟

马文庭

13:30-19:00

按编号在标本上镜下练习操作（模拟水压镜下环境，熟悉镜下方位、手眼配合，操作步骤，镜下器械使用方法，镜下骨刀）

马文庭

何明伟

备注：免费提供快餐，中午12:00-13:30期间学员可根据自行选择继续练习置管操作，也可回宾馆休息。

第三天

集合前往医院解剖培训基地

8:00-12:00

内镜操作

备注：两套镜头和显示系统同时使用，以增加练习机会。12:00-14:00期间学员可根据自行选择继续练习镜下操作，也可回宾馆休息。

12:00

总结，撤离

往期培训合影

今日推荐长期开展骨科技术培训推广，每月一期满员顺延，交定金为准，报名电话第十五期局麻膝关节镜零基础实操班（开班时间：10月27,28号11月一期）学习班特点：半天理论授课，一天半实操使用猪腿老师手把手教学（请主动向老师请教）适合具有膝关节解剖基础并具有执业医师资格证的没有接触过膝关节镜的医生五套正规膝关节镜系统同时使用，每期学员控制在50人以内两个小时专门请局麻经验丰富老师教授局麻膝关节镜知识第五期PRP骨病与创面临床应用学习班（开班时间：10月21,22号11月一期12月一期）学习班特点：不依附于任何PRP设备生产厂家，公正的介绍所有开展PRP治疗的方式不论何种方式开展，我们负责后续的设备或技术服务相对其他骨科微创技术，PRP开展技术门槛低半天时间现场演示制备PRP方法我们的学习班每期最少人参加，为医生们提供了更多沟通的桥梁第十八期椎间孔镜冰鲜尸体实操班（开班时间：10月一期，11月一期）学习班特点：使用冰鲜尸体标本教学，学员亲自操作尸体老师手把手教学，带教老师每次超过3人，保证学员得到足够的指导实操时间每期保证足足两天时间G壁下操作，一次打出正侧两张片子，大大提高学习效率两套孔镜系统同时练习卵圆孔非影像引导穿刺技术尸体培训班（开班时间：11月）学习班特点：国内首创，仅此一家报名电话骨水泥椎体成型穿刺技术尸体培训班（开班时间：11月一期）学习班特点：使用冰鲜尸体，学员亲自医院王晓东博士亲自授课G壁下操作，一次打出正侧两张片子，大大提高学习效率保证两位带教老师手把手教学练习报名方式：扫描或长按下方







































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