今日知识点腰椎间盘突出症LDH知

腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation，LDH）知识系统回顾

定义

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，刺激或压迫窦椎神经和神经根，从而产生腰部疼痛、一侧下肢或双侧下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。

椎间盘基本解剖

椎间盘的构成

椎间盘由上下软骨终板、纤维环和髓核构成，具有增大脊柱运动幅度、承受压力、缓冲震动、保护大脑和脊髓的作用。

纤维环

由胶原纤维和纤维软骨环组成，纤维环的前部和两侧部最厚，几乎等于后侧部分的2倍。

髓核

是一种弹性胶冻样物质，由胶原纤维网和软骨细胞构成，其内有丰富的蛋白多糖黏液样基质。

髓核具有可塑性，其形态随脊柱作各种运动时因重心不同而改变，脊柱前屈时，椎间盘前半部分被压扁变薄，髓核的大部分移向椎间盘的后部；脊柱背伸时则相反；脊柱作旋转动作时，髓核的大部分位于中央。

椎间盘生化成分

胶原、蛋白多糖、弹性蛋白、硫酸软骨素、硫酸角质素、水胶原—50%，分为I型、II型

蛋白多糖—髓核中央50%，外周占10%

椎间盘退变：I型（增多）、II型（减少）、蛋白多糖（减少）、弹性蛋白（减少）、硫酸软骨素（减少）、硫酸角质素（增多）、水分90%à30%。

病因

1.腰椎间盘退行性改变是基本因素

髓核的退变主要表现为含水量的降低，水分丢失引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

图示：椎间盘突出的组织学改变，纤维环内出现较大的裂隙。

2.积累性损伤

长期反复的积累性损伤造成轻微损害，加重了退变的程度。

3.椎间盘解剖自身因素

椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4.遗传因素

腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。

5.腰骶异常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高造成退变和损伤。

6.诱发因素

在椎间盘退行性变的基础上，某种因素诱发椎间隙压力突然升高可致髓核突出。常见的诱发因素：腹压增加（咳嗽、喷嚏）、姿势不正、突然负重，长期震动、妊娠、受寒和受潮等。相关研究表明，椎间盘在不同体位下的所承受压力，站立位时为%，坐位时为%，站立前屈位时为%，坐位前屈位时为%。

病理及分型

按突出的髓核病理分型

1.膨隆型

纤维环部分破裂，表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。一般保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。

3.脱垂游离型

破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入甚至完全游离椎管内或椎间孔等处，压迫相应的神经根即马尾神经。非手术治疗往往无效。

4.Schmorl结节及经骨突出型

髓核经上、下终板软骨进入椎体松质骨内。一般仅有腰痛，无神经根症状，多数无需手术治疗。

图示：Schmorl结节经终板突入椎体内

按椎间盘突出的方向，分为四型：即中央型、外侧型、远外侧型、侧前型。前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。

按突出物与神经根的位置关系，分为：

1.肩上型突出物位于神经根的外上方

2.腋下型突出物位于神经根的内下方

3.肩前型突出物位于神经根的正前方

临床表现

（一）症状

（1）腰痛

是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

（2）下肢放射痛

高位腰椎间盘突出（L2～3、L3～4）可以引起股神经痛，临床少见，不足5%。绝大多数患者是L4～5、L5～S1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，腹压增高的情况下，疼痛加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

坐骨神经痛的原因有三：

①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；

②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；

③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。

（3）马尾神经症

脱垂、游离的椎间盘组织或者向正后方突出的髓核压迫马尾神经，其主要表现为大小便障碍、会阴肛周感觉异常等。严重者可出现大小便失禁、双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

（二）一般体征

（1）腰椎侧凸

是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧（腋下型），脊柱向患侧弯曲，可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧、凸向健侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧（肩上型），则腰椎弯向健侧、凸向患侧。

（2）腰部活动受限

大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显。

（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛

压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，椎旁1cm处叩击痛并可向同侧下肢放射。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

（三）相关特殊体征

（1）直腿抬高试验

患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm的滑动度，当下肢抬高到60°～70°时，感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验（+）。

（2）加强试验

直腿抬高试验（+）病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发坐骨神经放射痛称为加强试验（+）。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。

（3）健腿抬高试验

患者仰卧，当健肢直腿抬高时，患肢出现坐骨神经痛者为健腿抬高试验（+）。主要见于腰椎间盘突出症的“根腋型”患者。此试验机制是由于直腿抬高健肢时，健侧的神经根牵拉硬囊向远端移动，从而使患侧的神经根亦向下移动；当患侧的椎间盘组织突出在神经根的内前方(根腋型)，神经根向下移动受到限制，则致疼痛；反之（根肩型），则阴性。

（4）股神经牵拉试验

患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为股神经牵拉试验（+）。主要用于检查L2～3、L3～4高位椎间盘突出的患者，但应除外骶髂关节、股四头肌、腰大肌脓肿等病变。

（5）屈颈试验

患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为屈颈试验（+）。主要见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。其主要机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。

（6）仰卧挺腹试验

患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬，增加管内压力，牵拉刺激受损的神经根而引出腰痛或下肢放射痛，则仰卧挺腹试验（+）。其基础是检查神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，则该试验阴性。

（四）神经系统表现

（1）感觉障碍

阳性率达80%以上，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配的区域感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而麻木、刺痛及感觉减退。单节单侧神经根受累，感觉障碍范围较小；马尾神经受累（中央型及中央旁型者），感觉障碍范围较广泛。

（2）肌力下降

70%～75%患者出现肌力下降。L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降。S1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

（3）反射改变

为本病易发生的典型体征之一，反射改变对受累神经的定位意义较大。L4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期反射活跃、之后迅速减退。L5神经根受损时，对反射多无影响。S1神经根受累时，则跟腱反射障碍。

图示：LDH相应受累的神经根定位

检查

1.腰椎X线平片

单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片能间接提示退行性改变，可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等，部分患者可见脊柱偏斜、脊柱侧凸、脊柱失稳等。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。

2.CT检查

可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位等情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大内聚、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。

图示：椎间盘左后旁中央型突出

3.磁共振（MRI）检查

MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，可鉴别椎管内是否存在其他占位性病变。

图示:正常腰椎MRI图解

图示：LDH（中央型突出）

4.其他

电生理检查可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病。

诊断

对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，如仅有影像学表现而无临床症状，不应诊断本病。诊断时应注意以下几个问题：

确定腰腿痛系LDH引起

确定LDH的层面，明确定位

确定LDH的类型

确定有无合并疾病的存在

鉴别诊断

腰部肌肉、筋膜及韧带损伤

腰椎管狭窄症

梨状肌综合征

腰椎结核

脊柱肿瘤

腰3横突综合征

盆腔疾病

治疗

非手术疗法

大多数病人经非手术治疗缓解或治愈。

（1）绝对卧床休息

初次发作时，应严格卧硬板床休息3周，3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。

（2）牵引治疗采用骨盆牵引（适用于肩下型）。

可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，使椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫。

（3）理疗（电疗、红外线照射、热疗等方法）、推拿、按摩。

可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

（4）支持治疗。

可尝试使用硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。

（5）皮质激素硬膜外注射。皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。

手术治疗

（1）手术适应证

①病史超过3个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；

②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；

③合并马尾神经受压表现；

④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；

⑤合并椎管狭窄者。

（2）手术

单纯髓核摘除术

半椎板切除术

全椎板切除术

椎间融合术

经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术（目前微创治疗LDH成为主流术式）

图示：经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术

预防

腰椎间盘突出症在于预防，预防的重点在于减少积累性损伤。

1.保持正确的坐姿，长期伏案工作者需要注意桌、椅的高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。

2.卧床要卧硬板床，可在腰部另加薄垫

3.加强腰背肌训练

4.保持正确的生活姿势，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

5.在医生指导下正确佩戴腰围

6.注意腰部保暖、避免受寒。

欢迎投稿，您的稿件我们一旦征用，将在本







































乌鲁木齐治疗白癜风医院
北京普通治疗白癜风多少钱

转载请注明：http://www.lqdpf.com/bqzd/9650.html