肺脓肿

肺脓肿（lungabscess）是由于多种病原菌引起的肺部化胞性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有少量组织包围而形成脓肿。多发生于壮年男性患者及体弱有基础疾病的老年人。

1.吸入性肺脓肿:病原体经口、鼻咽腔吸入是最主要原因，特别是有上呼吸道感染者，部分患者在神志不清时吸入，也有少数患者未发现明显诱因，或在深睡时吸入口腔污染的分泌物而发病。吸入性肺脓肿，由于解剖部位的关系，多发生在右侧、上叶后段、下叶背段及下叶后基底段。院外感染的吸入性脓肿中，厌氧菌感染占85%~93%，院内获得性感染肺脓肿中，厌氧菌占25%左右。

2.继发性肺脓肿:原有细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可致继发性肺脓肿；肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、食管穿孔等穿破致肺可形成肺脓肿。

3.血源性肺脓肿:因皮肤外伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性心内膜炎等所致的败血症，脓毒菌栓经血道播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。常见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及脆弱类杆菌和厌氧性球菌感染。病变往往为多发性，常在两肺的边缘部。

4.阿米巴肺脓肿:多继发于阿米巴肝脓肿，穿破膈肌至右下叶形成阿米巴肺脓肿。

1.细支气管受感染物阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿。

2.坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有液平的脓腔。

3.镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞浸润，伴不等量的大单核细胞，有向周围扩展的倾向，延及邻接的肺段。

1.临床表现:急性肺脓肿表现为急性发病、高热、畏寒、咳嗽、胸痛、咳大量脓性痰或脓臭痰。初始肺部可无阳性体征，或于患侧出现湿啰音，随后出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。病变累及胸膜可闻及摩擦音。慢性肺脓肿可有杵状指（趾）。

2.X线检查:胸片早期可见大片浓密炎性浸润影，脓肿形成后可见空洞及液平。血源性金黄色葡萄球菌肺脓肿有多个脓肿，周围可见气囊样变，具有特征性。

3.实验室检查:白细胞总数增高，中性粒细胞可达0.90以上。痰的细菌培养及涂片有助于病原学的诊断。

4.特殊检査:支气管镜检査有助于发现病因和及时治疗。可取分泌物培养并在直视下行活检，取得组织学诊断，明确病变性质。也可局部注入抗生素并吸引脓液。

5.鉴别诊断:需与肺炎、空洞性结核、支气管肺癌、肺囊肿等继发感染相区别。

1.抗菌药物治疗:厌氧菌所致者首选苄星青霉素，用量万U/d，肌内注射或静脉滴注，严重病例可加量至万U/d，静脉滴注。咳脓臭痰可加用甲硝唑（灭滴灵）1.2~2.4g/d，分3次口服（或用替硝唑），严重感染者用量1~1.5g/d，分2~3次静脉滴注。对青霉素过敏或耐药时，可改用克林霉素，氯霉素，第一、二代头孢霉索，氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素，但均必须掌握适应证。若为金黄色葡萄球菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），宣选用万古霉素。

2.体位引流:有利于排痰，促进愈合，但对大量脓痰，且体质虚弱的患者应做监护，防止大量脓痰涌出时因无力咳出而致室息。

3.纤维支气管镜吸引痰液:如体位引流痰液仍不能排出，可经纤维支气管镜吸痰，必要时在支气管黏膜滴以1:肾上腺素，消除水肿，减轻阻塞，利于痰液排出，也可局部滴入抗生素。

4.肺脓肿伴发脓胸:除全身应用抗菌药物外，尚应做局部胸腔抽脓或切开引流排脓，脓腔内可注入抗生素，厚稠脓液不易排出时，可做肋间引流排脓。

5.外科手术切除:经内科积极治疗在3~6个月以上无明显吸收，表现为厚壁空洞的慢性纤维组织增生，可行手术治疗。但值得注意的是，强效抗生素的使用，3~6个月的界限并非绝对，少部分患者仍可经内科保守治疗治愈。故对该部分患者仍应坚持长期的内科治疗。若慢性肺脓肿，或有致命性大咯血可能产生窒息，或不能排除肿瘤或异物堵塞气道所致感染引起的肺脓肿，或癌性空洞，均应列入手术治疗的适应证。

目前由于抗生素的广泛使用，肺脓肿的内科治疗成功率已大为提高，需做肺切除者低于10%。

（熊盛道马静）

（文章来源：《呼吸疾病诊疗指南》第3版，科学出版社）

（图片来源：觅知网）

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