术后镇痛的方法

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一、静脉镇痛

20世纪70年代起,患者自控静脉镇痛PCIA被应用于临床，经过几十年的发展被认为是阿片类镇痛药的最佳给药方式。与传统按需镇痛相比，静脉PCA能提供更好的镇痛效果，提高患者的满意度。静脉PCA的药物以阿片类药物为主，适当配合镇静药、止吐药。可用的阿片类药有阿片类受体激动药吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、阿芬太尼、舒芬太尼、美沙酮、羟吗啡酮和阿片类受体激动-拮抗药丁丙诺啡、纳布啡和喷他佐辛。但最常用的是吗啡，芬太尼，舒芬太尼，此外曲马多、氯胺酮、NSAIDS类药物以及可乐定和右美托咪啶等都可联合阿片类药物用于静脉PCA。

为了防止出现术后胃肠道反应，还可以加入5-羟色胺3抑制药等止吐类药物。

二、硬膜外镇痛及蛛网膜下腔给药镇痛

硬膜外镇痛及蛛网膜下腔镇痛，可以应用于胸外科手术，腹部手术，盆腔手术以及下肢手术的术后镇痛。硬膜外置管是将导管放置在腰段硬膜外腔或者胸段硬膜外腔通过导管给予局麻药物或者联合给予阿片类药物的镇痛方式。一项包含了9个随机对照临床研究的汇总分析可见，对于腹部手术的患者，术后72小时硬膜外置管镇痛效果优于静脉镇痛，但两者在住院天数及严重不良事件中没有差异。Meta分析对比结肠、直肠癌术后经静脉给予阿片类药物和硬膜外给予阿片类药物的效果，结果提示患者自控硬膜外镇痛PCEA，明显降低了术后疼痛，以及肠梗阻的发生。但皮肤瘙痒、低血压和尿潴留的发生率明显增加，联合应用局麻药物及阿片类药物可以减少每种药物的剂量，同时减少不良反应的发生。

单次蛛网膜下腔给予阿片类药物及局麻药物可以提供24小时以上的镇痛效果。单次蛛网膜下腔镇痛，花费时间与硬膜外置管相似，但不需要术后针对硬外置管的护理措施，可作为唯一的或辅助的术后镇痛，通常只应用于在蛛网膜下腔麻醉下手术的患者，而在全麻或硬膜外麻醉下，手术时没有必要刻意采用鞘内术后镇痛。注入蛛网膜下腔内的阿片类药物，结合于脊髓背角阿片受体发挥作用，突触前阿片受体激活后，可通过抑制电压依赖性钙通道，进而抑制p物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）等致痛物质的释放；突触后阿片受体激活后，可抑制腺苷酸环化酶，并激活内向整流钾通道。使次级神经元超极化，阻断兴奋性冲动上传。影响阿片类药物作用的一个重要因素是其亲脂性。亲水性阿片类药物吗啡起效慢，镇痛时间长，同时亲水性阿片类药物具有向头端扩散的作用，其副作用，如呼吸抑制，呕吐等发生率较高，亲脂性阿片类药物芬太尼、舒芬太尼，蛛网膜下腔注射镇痛起效迅速，由于药物从脑脊液清除快，限制了其向头端扩散，及由此所致的呼吸抑制及呕吐等，不良反应发生率较低，更适用于鞘内镇痛。阿片类药物鞘内术后镇痛的单次给药剂量芬太尼5~25微克，舒芬太尼2~10微克，吗啡0.1~0.3毫克，最近的研究表明，对于结直肠癌术后患者单次做膜下腔镇痛联合应用静脉阿片类药物的镇痛效果优于单纯应用硬膜外置管镇痛，同时术后住院时间更短，并发症的发病率也较低。虽然硬膜外镇痛，在临床研究中有较好的镇痛效果，但由于外科的发展，要求术后早期康复，尤其是骨科患者，对早期康复运动的日益重视，同时由于术后抗凝药物的大量应用，使得硬膜外镇痛，在管理过程中遇到很多挑战，再加上对硬膜外痛低血压、尿潴留、硬膜外血肿或脓肿等并发症的顾虑，硬膜外镇痛在临床上的应用也越来越少。

三、周围神经阻滞

随着超声和神经刺激定位仪的广泛应用，神经阻滞的准确性有了很大提高，凡是手术创伤部位的支配神经可以被阻滞的均建议应用，因为周围神经阻滞是镇痛效价比最高，副作用相对少的镇痛方法。如末梢神经浸润阻滞，臂丛神经阻滞，肋间神经阻滞，腰丛神经阻滞等多种方法多用于大的血管重建、再植手术或关节手术，或用于不适合椎管内麻醉患者，如抗凝患者的术后镇痛。一般选用长效毒性低，对运动影响小的局麻药，也可以联合阿片类药物一起使用。阿片类药物，和局麻药或可乐定等非阿片类镇痛药联合应用于神经阻滞时，作用时间明显延长，最好是放置导管连续输注药物。

这种镇痛方法的优点在于①简单安全，对术后心血管，呼吸，肌神经内分泌功能影响较小②减少术后静脉血栓形成和出血可能。缺点是某些神经阻滞的实施有一定难度。

根据手术部位的不同可以选择不同的周围神经阻滞镇痛，①胸部手术：单次或者连续椎旁神经阻滞，肋间神经阻滞，②上肢手术：单次或者连续臂丛神经阻滞，桡神经、尺神经或正中神经单独阻阻滞、指根神经阻滞。③上腹部手术：超声引导下肋弓下腹横肌平面阻滞（transversusabdominisplaneblock,TAP)。④下腹部手术:经Petit(也称腰下三角，后面是背阔肌，前面为腹外斜肌，下面为髂脊）的TAP。⑤下肢手术：单次或者连续腰丛神经阻滞；单次或者连续股神经阻滞；单次或者连续坐骨神经阻滞；单次或者连续收肌管阻滞，隐神经阻滞；闭孔神经阻滞。

四、关节内镇痛及胸膜间局部镇痛

关节内镇痛一般用于膝关节镜检查，手术和肩关节镜检查。年，Stein首先报道膝关节镜术后关节内注射吗啡能有效镇痛。与肌内注射吗啡相比，关节腔内注射吗啡可明显延长术后镇痛时间。另外局麻药、NSAIDS、可乐定等也可用于关节腔内镇痛，如注射0.25%的丁哌卡因20~40毫升可迅速止痛，维持时间不少于4~6小时，目前认为最佳的选择是联合应用长效局麻药与吗啡，经皮或术中直视下，将导管置入壁层和脏层胸膜间注入局麻药，通过逆向扩散机制，使局麻药进入胸膜下的薄层肌肉，阻滞单侧多数肋间神经，胸膜上的神经末梢，胸膜内交感神经链以及内脏神经。

镇痛效果好，操作简单，副作用少，一般建议使用0.%~0.5%丁哌卡因20毫升，注药后15~30分钟完全镇痛，可持续6~8小时，以后每6~8小时重复给药，也可连续输注给药。局麻药可能大部分因负压吸引丢失，且胸膜间扩散可能因术侧肺活动减弱而受限，故此法不适用于开胸手术后镇痛。

五、非药物镇痛

（一）经皮电刺激

经皮电刺激疗法具有镇痛作用，应用于急性术后疼痛有一定疗效，作为多模式围术期镇痛，可增加镇痛药的效果，TENS产生镇痛作用的机制可能与调节脊髓伤害性冲动，激动内源性脑啡肽与五羟色胺的作用有关，TENS的优点是操作简便无创和无全身不良反应。

（二）针刺疗法，针刺疗法不仅可以治疗疾病和缓解急慢性疼痛，对缓解急性术后疼痛也有一定效果。其镇痛作用的神经生理学机制与TENS相似，中国传统医学认为针灸是通过疏通经脉等使机体血气疏通而产生止痛效果，针刺镇痛的器材简单，操作容易。安全、费用低廉。

（三）心理治疗，如前所述，疼痛的伤害性刺激，引起一种复杂的不愉快感觉与情感体验，疼痛的感受与人的心理因素有关，认知行为和行为学治疗能有效缓解疼痛，围术期患者的心理状态，如对手术麻醉的认知会引起心理应激，可成为影响术后疼痛的因素之一。因此术前术中采用区域阻滞麻醉的清醒患者和术后患者都应贯彻心理治疗。医师应关爱患者，做好解释工作，安慰和鼓励患者，消除患者恐惧心理和焦虑情绪。

（四）其他冷、热敷是临床中常用的两种物理治疗方法。冷疗法的作用：冷刺激可增加人体交感神经对血管收缩的冲动，使小动脉收缩，毛细血管通透性减少，从而使渗出减少；冷刺激可以抑制组织细胞的活动，降低神经末梢的传导速度使其敏感性降低。热疗法的作用：热可降低痛觉神经的兴奋性，以提高疼痛感阈值，加速组胺等释放痛的物质运动，消除水肿，使肌肉，肌腱等组织松弛从而缓解疼痛，如何选择冷热敷时间很关键，一般炎症初期适宜冷敷，而在不存在出血及渗血的情况下可以热敷。

抄写至《疼痛诊疗学》-

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