宫内节育器与盆腔痛

宫内节育器（IUD）是育龄妇女容易接受的节育措施，放置后大多数无不良反应，少数受术者术后出现盆腔疼痛、下坠感，可能是个体对IUD敏感性、宫腔与IUD型号不匹配及IUD异位有关。

一、放置IUD时及置器后引起的盆腔痛

因精神紧张、心理准备不足、技术操作粗糙、违犯放置常规而引起盆腔痛。

1.疼痛特点

放器时及置器后疼痛主要涉及宫颈、宫腔神经分布、疼痛传导通路及刺激或创伤的程度。宫颈（尤其后壁）具有较密集的交感、副交感神经纤维，而子宫体的神经末梢分布较少。因此，从宫颈、宫体传入的伤害性神经冲动经内脏传入神经和下腹神经丛进入第11~12胸髓和第1腰髓段；从宫颈传入的另一部分神经冲动经勃起神经进入第2~4骶髓段；从内生殖器官传入的神经冲动沿脊髓或网状丘脑通路向上传入中枢神经系统。宫颈内口及其周围组织所含鸦片受体较少，故受到刺激后呈现持续性弥漫性钝痛。

此时，IUD刺激子宫内膜释放前列腺素E2和前列腺素F2a对疼痛起一定作用，同时子宫的活动可引起垂体释放内源性鸦片类物质和血管加压素。内源性鸦片类物质释放促性腺激素释放激素。上述化学物质可能调节子宫痛。

2.诊断

1）放器时盆腔痛

放器时除下腹痛、腰酸外，值得注意的是，少数妇女由于精神紧张，局部过强刺激而出现迷走神经过度兴奋的表现，如心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、恶心、呕吐、严重者可发生昏厥或抽搐。如不及时处理可发生意外。此外，术时腹痛难忍应警惕子宫穿孔。

2）放器后早期盆腔痛

放器后早期盆腔痛是指放器后10d内盆腹腔呈弥漫性钝痛，可能是由于IUD引起子宫内膜直接创伤，释放前列腺素产生化学性刺激所致。如疼痛逐渐减轻，属于正常的疼痛反应。如疼痛超过10d，可能是IUD与宫腔大小不匹配，出现盆腹腔持续性不适感，伴阴道少量出血，甚至有感染的临床表现。

3）放器后迟发性盆腔痛

如果正确放置合适的IUD，则疼痛不应超过10d，因为该时段的早期宫颈痛、宫体痛已经消失，子宫排除性收缩已停止。选择的IUD愈精确，引起子宫内膜的创伤愈小，产生的前列素及其他化学物质愈少，影响疼痛的时间就愈短。倘若疼痛超过10d，主要原因是IUD与宫腔的一致性差，应该进一步检查，如B超扫描IUD的位置、除外异位妊娠、有否感染等。若疼痛持续性加剧伴有感染征象则应取器。

4）放器后晚期盆腔痛

指放器后或早期与迟发性疼痛缓解后≥4周出现的盆腔痛。主要表现下腹持续性胀痛，阵发性加重。月经不规则，月经期延长、经量增多、经期疼痛加重。白带增多或有低热。其原因可能为IUD下移、位置异常、变形或断裂所致，应进行详细检查。

3.治疗

1）治疗迷走神经反应

放器时疼痛反应一般不需要特殊处理，多能自愈。迷走神经过度兴奋出现心动过缓、血压下降时，先取头低足高位，待5~10min仍未缓解，可用阿托品0.4mg，静脉注射，同时吸氧、静脉注射地塞米松等。必要时与内科医师协商处理。

2）药物治疗

放器10d内盆腔痛，绝大多数属于正常疼痛反应。个别病例疼痛较重，可给予前列素合成酶抑制剂，如甲灭酸、消炎痛、甲氧萘丙酸等药物。有报道用维生素E，mg/次，3次/d，共7~10d。

3）放器后迟发性或晚期盆腔痛

选择性应用B超扫描、宫腔镜或腹腔镜检查，观察IUD有否嵌顿、下移、异位、断裂及脱节等，应做相应处理，同时应用抗生素。

为预防放置器后盆腔痛，置器前应向受术者做好心理疏导工作，对精神过于紧张者，为避免发生迷走神经过度刺激症状，宫颈管内置入的卡因棉签2~3min后再行操作。严格执行放器常规，认真做好盆腔检查，定期随访，发现问题及时处理。

二、宫内节育器异位

IUD不在子宫内膜腔的正常位置，嵌入肌层或游离盆腹腔内、阔韧带内等部位称为IUD异位。IUD异位又分部分异位、完全异位、子宫外异位。子宫穿孔使IUD异位于子宫外。

原发性穿孔，可能由于子宫探针、放置器、取钩器等器械造成的。这与操作技术、子宫位置及质地、放置器的材料有关，常见于环形IUD（如金属单环）；

继发性穿孔，可能由于IUD的尖端或断裂部穿透子宫壁所致。这与IUD类型、子宫敏感性和质地有关，常见于开放式IUD。

放器时或放器后，如发现异位需及时取器，取器后1~3个月复查无异常者为痊愈。

1.疼痛特点

IUD异位受多因素影响，除放器时子宫穿孔将其置入盆腹腔内及时发现外，部分嵌顿、完全嵌顿直至游离于盆腹腔，均需时间较长。

IUD嵌顿对局部刺激而产生过强的痉挛性收缩痛，继之持续性刺痛，下腹及腰骶部酸痛。其原因：IUD大小与宫腔不相适应，尤其在质硬、支撑力大、表现不平滑或接头处脱结、裂开等，压迫子宫内膜产生压力性坏死。随着压力时间持续性延长，IUD接触宫内膜部分向组织内越陷越深，嵌入内膜或肌层，这种情况常见于产时（含剖宫产时）、产后、人工流产后置器妇女；也见于因放器技术不规范，将带铜T形IUD未正确置入宫内膜腔位置，使其横臂两端和纵臂下端嵌入子宫肌层。

带铜7字形或V字形仅有两个尖端，且随子宫收缩而有应变能力，故比T子形嵌顿机会少。目前应用的Gynefix也有穿孔报到。

2.诊断

（1）临床表现

1）随访时发现异常，IUD下移而无嵌顿者多无自觉症状，往往因带器妊娠人工流产时或随访复查时才被发现。

2）IUD嵌顿或穿孔，依据其嵌入肌层的程度及对疼痛的敏感性不同，临床表现有较大差异，仅嵌顿宫内膜或浅肌层中，大多数受术者可无任症状。国外报道，带器者潜在子宫穿孔的发生率在1/~1/，发生穿孔最短时间为12d，最长35年。

3）子宫出血，嵌顿部分的肌层水肿、纤维化，炎性细胞浸润，肥大细胞增多，毛细血管脆性及渗透性增加；局部的纤溶能力增强导致出血。表现经期持续时间延长，月经量增多，周期不定或有点滴或不规则出血。

4）白带增多，带尾丝IUD长期对宫颈内膜摩擦，刺激宫颈分泌细胞分泌功能增强；无尾丝者，IUD作为异物刺激，引起无菌性子宫内膜炎症，子宫腔内液体明显增加，因此白带增多。

5）IUD异位腹腔，放器术中个别病例出现急剧腹痛，内出血或IUD缠绕肠襻，导致肠梗阻、肠疝、肠扭转、肠坏死或嵌入肠壁引起肠穿孔招致弥漫性腹膜炎，或形成盆腔脓肿。

6）皮疹，个别带铜IUD出现皮疹，对铜有过敏反应，应该即刻取出。

（2）妇科检查

若IUD异位于子宫膀胱陷凹、子宫直肠陷凹，可在前、后穹隆摸到IUD；若其嵌顿于肌层并部分突出浆膜则子宫表面有突起感。带尾丝的IUD异位时，宫颈口处尾丝迷失或缩短，或牵拉尾线时阻力过大，强力牵拉尾丝断开，同时伴牵扯痛。

（3）辅助检查

1）探针探查宫腔，可能触到IUD但取器困难，向外牵拉时阻力较大。盆腔X射线透视IUD存在，但探查宫腔时未触及IUD。

2）腹部X射线透视下行双合诊检查，推动宫体观察IUD位置及活动度是否与子宫一致。用4~6号宫颈扩张器指示宫腔位置，摄正、侧位射线片。正位片若IUD位于扩张器两侧，距离2cm，或在扩张器之上相距2cm；侧位片IUD距扩张器1cm均提示IUD外游。若正位片上IUD与扩张器距离1cm，且扭曲成双环，折叠成角呈8字型，提示IUD嵌顿于子宫肌层。

3）子宫碘油造影，可立即确定IUD位置，有否嵌顿或穿孔。X射线摄片正位及左右斜位片各1张，仔细识片。如有穿孔应确定多少部分在宫腔，多少部分穿透肌层或突出于腹腔，并估计穿孔处子宫厚度。可疑硅橡胶或聚乙烯IUD嵌顿时，可用3%~5%碘化油宫腔造影，能使宫腔与IUD显示出不同密度的阴影，以助诊断。

4）B型超声扫描，用以确定宫腔内有无IUD，IUD与子宫内膜腔的关系。该方法可靠性高，简便易行，已普遍应用。

5）宫腔镜检查，在直视下操作，可以窥见IUD的正确位置，以了解有否嵌顿。对浅层嵌顿者可在直视下安全取出，对较深的部分嵌顿诊断及取出都较困难，必需做子宫造影。必要时宫腔镜联合腹腔镜检查。

6）腹腔镜检查，主要检查IUD子宫外异位，并可取出较游离的IUD或将活动带有部分大网膜的IUD断离部分大网膜后取出，或将牵拉到子宫直肠陷凹，再行后穹隆切开取出。若IUD完全被大网膜紧密包裹不能分离或在阔韧带内或牵涉肠管等，则常需剖腹取器，窥视下取出困难。

3.治疗

依据IUD种类、嵌入宫肌部位、深浅等采用不同处理方法。

1）经阴道取出

IUD嵌入子宫内膜下，先用刮匙刮除内膜即可取出。或累及浅肌层，先用取钩器钩住其下极（金属环）轻轻向外牵拉，缓缓松动，直至达宫颈外口，钳夹后从一侧近端剪断环丝，徐徐牵拉另一端环丝抽出，但有发生断裂残留的可能，一旦发现应设法取出。

如有证实的环丝断头残留在宫腔内或浅肌层者，可在宫腔镜下试取。带尾丝的T字形IUD可牵拉尾丝或在宫腔镜下夹取，效果满意。

2）手术取出

有下列情况之一者实行剖腹取器：

放器术中即发现其置入腹腔，或取器时子宫穿孔不能除外邻近脏器损伤；

经阴道穹隆切开取器有困难者；

IUD异位到盆腹腔其他部位，虽然异位时间较久，也无自觉症状，但为预防肠道及其他并发症者；

子宫穿孔部位有严重感染或年龄较大伴有妇科疾病（子宫肌瘤等）应考虑子宫切除；

IUD嵌入子宫肌层甚或达桨膜层；

若IUD异位于子宫膀胱陷凹或子宫直肠陷凹呈游离或轻度粘连者，可试行经阴道前或后穹隆切开取出。必须由经验丰富的医师进行。

4.预防措施

1）严格遵守操作常规，术前查清子宫大小、位置、活动度、有否压痛，注意有无子宫畸形。对哺乳期、口服避孕药史、剖宫产史、子宫肌瘤剔除史妇女，放器时应格外慎重。

2）选择与宫腔大小匹配的IUD，放器时，务须沿宫腔方向缓缓置入，操作轻柔、正确，避免损伤，且大小与宫腔相一致。

3）预防子宫穿孔，子宫穿孔容易发生在过度前屈或后屈子宫，必须将宫颈管与子宫体下端交界处拉直后再行放器。如遇阻力不能勉强推入，放置器不能超过宫腔深度。

绝经后6个月内应取器，因为子宫萎缩，宫腔缩小，与IUD大小不相适应，容易发生嵌顿。

三、宫内节育器与异位妊娠

1.疼痛特点

与一般宫外孕相同。

但需注意的是：

1）IUD只能防止宫内孕而不能防止宫外孕

IUD对输卵管很少或者没有抗生育作用。因此，随着带器妇女增多，IUD宫外孕相对增加。

2）带器妇女应警惕宫外孕

使用IUD妇女，一旦妊娠则发生宫外孕的机会高于一般妇女。有报道，IUD并发宫外孕与宫内孕之比为1：20。由于IUD使宫内孕下降，故对带器妇女诊断妊娠时，应格外警惕宫外孕。Vessey报道，带器时间长短与发生宫外孕有明显关系，一般多发生在带器后2~4年，但可随放器时间的延长而发生宫外孕的机会也增加。

3）IUD类型与宫外孕关系

Snowden报道，含酮IUD并发宫外孕发生率（21%）明显高于不含酮者（2.5%）。这可能与酮离子抑制输卵管蠕动频率和幅度有关，因此使具有着床能力的孕卵停留在输卵管发育。

4）带器并发宫外孕的因素

IUD使子宫内膜呈轻度非特异性炎症改变，甚至使子宫内膜脱落，坏死，这已由动物试验所证明。带器妇女比非带器妇女容易发生生殖道感染。带器后由于淋漓出血引起生殖道上行感染，累及输卵管。IUD刺激子宫内膜，内源性前列素释放，前列腺素F和前列素E的比例发生改变，致使输卵管发生逆蠕动，增加输卵管妊娠的机会。

2.诊断

IUD最常见的副作用是不规则出血，月经周期紊乱，下腹不适，而合并宫外孕时往往误认为是副作用。临床上有的病例几次就诊而连续误诊，直至出现休克时才明确诊断，应引以为戒。诊断程序与一般宫外孕相同。

3.治疗

首先辨别宫内孕还是宫外孕，以便决定处理。若为宫内孕，应取器、刮宫中止妊娠，刮出物送病检；或为宫外孕，依据病情采用保守或手术治疗。

仅供参考，请勿照搬

引自《女性盆腔疼痛诊疗学》

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