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大苗老师技能每日一题
技能每日一题简要病史1.女孩，1岁半。主诉：消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻，就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史以及相关病史的内容写在答题卡上。
2．女性，55岁，右上腹持续疼痛1周，加重伴发热1天。
患者1周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38℃左右，无畏寒、寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边
缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。
辅助检查：Hbg/L，WBC16.2×10/L，N89%。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。答案解析
正确答案:
问诊内容
现病史：
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：饮食习惯不良，婴儿期喂养不当。
(2)生长发育情况：体重的变化，何时不增、何时减轻；智能与运动功能发育情况。
(3)目前膳食情况：饮食状态，进食量、种类、选择。
(4)腹泻情况：时间、程度、大便性状，有无呕吐，程度、呕吐物性质等。
(5)伴随症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。
2．诊疗经过
(1)医院就诊，做过何种检查。
(2)治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1．有无药物过敏史、某些食物过敏史。
2．出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）。
问诊技巧
1．条理性强，能抓住重点。
2．能围绕病情询问。
参考诊断
蛋白质-能量营养不良、迁延性腹泻
正确答案:
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（5分）
急性胆囊炎。
(2)诊断依据（3分）
①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。（1分）
②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。（1分）
③WBC上升，中性粒细胞增高。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)胃扩张，胃炎或穿孔。（2分）
(2)肝脓肿。（2分）
(3)急性胰腺炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)腹部B超、CT。（2分）
(2)血尿淀粉酶，肝功能。（1分）
(3)腹部立位X线片。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)抗感染，利胆治疗。（2分）
（2)开腹探查：胆囊切除术。（1分）
(3)对症治疗。（1分）
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