如果患者不能主动收缩注射的靶肌肉

精确定位有助于减少bont的使用剂量,从而降低费用

再通过回顾了每一篇文献的摘要,排除文未能比较不同注射技术、或是没有评估不同注射技术所带来的预后的文章最后本综述共分析了15篇文章,其中5篇评估了不同注射技术的准确性,8篇描述了不同注射技术对临床预后的影响

既往,超声已经用于不同疾病的诊断和治疗,近几年来,美国开始讲超声用于肌肉骨骼系统在美国,schiano等首先报道将超声用于定位bont注射治疗失弛缓症自此以后,超声定位bont注射的优势开始为人所知,这种定位技术得到了更为广泛的应用

在解剖定位的基础上结合emg、电刺激或超声定位技术能够改善定位的准确性既往有很多研究的关注点都集中在证实上述定位技术较解剖定位的优越性,而几乎没有研究关注不同定位技术对患者痉挛改善的影响

在所有现有的定位技术中,解剖定位是最简单的定位技术,也不需要其他仪器当应用解剖定位法时,医生首先确定骨性标志物,并通过触诊来确定靶肌肉coers等报道了肌肉内的运动终板的结构,在每一块特定的肌肉中,定位方法是相对恒定的进行肌电图检查时针电极插入的部位就是根据特定的解剖标志来确定的

表2 针电极定位的精确性精确性比较

表1讨论了不同的定位技术需要注意到,虽然某些技术在肌肉定位上的准确性优于其他技术,但是治疗的效果主要还是依赖于医生在肌肉选择上的经验通过辨认痉挛的模式,以及充分理解受累肌肉的功能和活动能增加肌肉选择的准确性同时,也必须认识到痉挛给患者带来的功能,如辅助站立和转移

1.2 emg定位

在中枢神经系统损伤或疾病(脑卒中、脊髓损伤、脑损伤、多发性硬化和其他神经系统疾病)的患者中,很多都会存在痉挛肉毒杆菌神经毒素(bont)注射是治疗局灶性痉挛的一种有效的方案

之后医生会应用其他的技术来确保针位于靶肌肉内如果患者能主动控制注射的靶肌肉,医生可以要求患者主动收缩肌肉,然后仔细聆听muaps发放的声音如果患者不能主动收缩注射的靶肌肉,那么医生可以进行被动关节活动来牵伸靶肌肉,从而出现去极化的爆发(痉挛的运动单位募集)

3.3 电刺激定位

表1 注射技术

例如,如果靶肌肉为指浅屈肌,那么医生希望看到的动作是近端指间关节的屈曲,如果取而代之出现的是腕关节的屈曲,那么则提示针电极所进入的肌肉是桡侧腕屈肌,此时医生则会调整针电极的位置,从而引出近端指间关节屈曲这一动作

三、 结论

研究者通过肉毒毒素、神经毒素、肌电图(electromyography,emg)、电刺激、超声、超声检查、注射、靶点、准确性等检索词,在pubmed和embase数据库中共检索了206篇文献

在痉挛的患者中,肢体姿位的摆放也比较困难,很多患者的肢体难以摆放至标准的解剖姿位如果误将药物注射至邻近的肌肉,那么患者会出现依赖之外的肌肉无力,并且目标肌肉的痉挛改善程度也会不甚明显

一、 定位技术

1.1 解剖定位

其他的一些非常用的定位技术包括透视定位、ct定位、膀胱镜定位和内镜定位下的注射透视和ct定位下的注射用于位置较深且难以单独定位的肌肉如髂腰肌和梨状肌内镜和膀胱镜定位下的注射用于贲门失弛缓症、痉挛性构音障碍和神经源性膀胱的治疗

虽然有一些医生认为超声定位bont注射是定位最精确的一种方法,但是这一技术也存在一定不足其中,最为显著的是这一技术的实施依赖于高频超声仪,并且在熟练掌握这项技术之前需要大量的实践对于初学者而言,难以同时操控超声探头和注射器,因此,需要额外的帮助

1.5 其他非常用定位技术

在本文中,来自于北卡罗来纳大学教堂山分校物理医学与康复系的walker教授等对既往文献进行了回顾和分析,关注了与成人痉挛治疗相关的技术,以及讨论了每一种技术的优点和缺点,并对它们进行了比较,本文发表在pm r 2014年10月的在线期刊上

在进行bonts注射治疗的时候,也是在相同的部位进行注射解剖标志能提供注射部位的大致信息,然而,临床医生能够很好的理解靶肌肉和其邻近肌肉在三维空间的解剖位置也是十分重要的,因为,有可能会存在误注射入邻近的肌肉通过使用其他的方法和间接征象能帮助确定进针部位

虽然前文所提及的研究证实了解剖定位单用的准确性较低,然而,目前临床上存在的问题是哪一种定位方式能最大程度的改善患者的预后(痉挛状态的改善)已经有研究针对这个问题进行探讨,表3中列举的是数个探讨这一问题的临床研究

电刺激是另一种常用的肌肉定位方式在这一定位方式中,需要一个便携式的电刺激机器和与其相连的空心单极绝缘针对靶肌肉的精确定位取决于前文所提及的解剖标志的应用一旦针电极进入靶肌肉,就能向靶肌肉传递电刺激

但是,鉴于超声设备的昂贵,以及掌握超声定位技术需要较长的学习过程,这种定位技术的开展的并不广泛虽然,目前的研究显示单独应用解剖定位的精确性略逊于本文中所提及的其他定位技术,还需要进行进一步的研究来确定哪一种定位技术对患者的临床预后影响最佳

编辑:蓉蓉

超声定位的优点如下,首先能够实时的观察到针尖在靶肌肉内的情况,这不仅能使得医生避免穿破特定的组织(血管和神经),也能更精确的定位靶肌肉经验丰富的医生能辨别出显示器上断层的解剖结构,从而判断针尖是否进入了注射的目标肌肉

2.1 解剖定位精确性评估

当然,emg定位也存在一定的不足虽然emg定位技术能帮助医生确定痉挛的肌肉(通过确定muaps频率和强度增加的区域),但是,这一技术并不能保证针电极一定处于靶肌肉中如果针电极未能在靶肌肉中的话,医生会误将药物注入痉挛程度较轻的肌肉中

一旦医生观察到了靶肌肉出现收缩,在保持收缩动作持续出现的同时医生会逐渐减少电刺激的强度,并在需要时做出细微调整如果在较小的刺激强度下,仍然能维持肌肉收缩的话,那么医生就能确定针尖位于运动终板附近

在定位痉挛肌肉上,emg定位法更精确这一技术的应用需要借助emg听觉信号放大器或是emg机,以及一根空心绝缘的单极针电极在确定靶肌肉的时候,医生首先进行解剖定位再应用emg定位

表3 预后研究比较

一旦emg针电极进入痉挛肌肉,医生就会听到不自主运动单位动作电位的声音,初始表现为较低沉的声音,之后随着针电极越来越靠近运动终板,声音也变得越来越尖锐如果医生应用emg进行定位时,在听到声音反馈的同时还能在屏幕上看到运动单位动作电位(motor unit active potentials,muaps)

除了bonts以外,也有其他用于治疗全身痉挛的治疗选择,但是,如果患者为局灶性痉挛、或是不能耐受药物的不良反应,或是口服药物(如巴氯芬、丹曲林和替扎尼定)的疗效不佳,那么他们可能更多的得益于bont治疗

既往有数个研究者通过解剖标志和触诊来评估针电极定位的精确性(与其他定位技术进行比较),详细的比较见表2

医生也能应用一些其他方法来确定针尖的位置,比如可以要求患者主动收缩肌肉,如果患者不能主动收缩,那么可以被动活动关节引起靶肌肉的被动收缩靶肌肉的主被动运动都能显示在显示器上此外,超声定位能显示靶肌肉的特定筋膜结构,如患者指浅屈肌的第2指和第3指痉挛尤为明显的话,那么医生可以选择这两束肌束进行注射

因此,临床上,医生会结合一些其他的方法,如嘱患者自主收缩或进行被动活动来减少上述风险的发生但是,如果靶肌肉位置较深,或表面存在其他肌肉的覆盖,那么,针电极误入其他肌肉的可能性就会增加此外,确定运动终板的位置通常需要耗费大量的时间,而且会引起患者的疼痛不适因此,在痛阈较低的人群中(如幼儿),emg定位并非理想方法

在注射之前,医生可以先触诊肥厚痉挛的肌肉,在无法主动收缩靶肌肉的患者中,医生能通过被动牵张靶肌肉来触及靶肌肉的肌腹一旦注射针进入靶肌肉之后,可以重复进行被动活动,此时医生可以感到肌肉对针头的牵扯,或是在受累关节/肢体被动活动时看到针头的活动而在可以主动收缩靶肌肉的患者中,可以在进针前后要求患者主动进行靶肌肉的收缩

确定合适的治疗肌肉需要明确治疗目标,进行详细的体格检查(包括被动和主动关节活动范围检查、运动功能评估、采用ashworth或改良ashworth进行肌张力评估、以及观察拮抗肌的收缩)

在bont药物配置和注射肌肉选择时,不同医生的选择各不相同,如对bont的稀释和剂量选择的不同、每块肌肉的注射靶点和数量不同、总的治疗剂量的选择不同此外,不同医生在选择每块肌肉的注射总剂量和每个注射部位的剂量也不同,这些可能都影响到治疗的效果虽然,也需要对这些问题进行探讨,但是上述问题并不在本文的讨论范围之内

但是单独应用解剖定位法也存在数个不足解剖定位法在表浅大肌肉的定位上存在优势,但是对于深部的小肌肉的定位比较困难此外,在肌肉肥厚和/或肌肉萎缩的患者中,运动终板的解剖定位可能发生变化,这也为定位增加了难度

2.2 不同定位技术对痉挛的改善程度

电刺激定位的不足在于定位所需时间更长,并且医生在应用这项技术之前需要首先接受培训;此外,对患者而言,电刺激会带来不舒服的感觉,随着针电极在肌肉内的时间的延长,这种不适更为明显并且,在重度痉挛和关节活动受限的患者中,很难判定收缩的肌肉究竟是哪一块最后,当电刺激和emg定位联合应用时,需要考虑到针电极和电刺激装置的费用

使用bont注射来治疗痉挛的医生在定位靶肌肉方面有数种选择无论在成人还是儿童中,解剖定位的准确性最低emg、电刺激和超声定位是可以精确定位靶肌肉在经过一定时间的训练和实践之后,医生可以使用超声准确对靶肌肉进行定位(结合或不结合电刺激),这是由于在超声定位的过程中能直接观察到针尖所处的位置

二、 不同定位技术大比拼

这一技术的主要优点在于定位的准确性看到特定肌肉的收缩能帮助确定针电极位于靶肌肉内,在低强度电刺激时也观察到肌肉收缩更加能帮助确定

除了定位的精确性,超声定位也能减轻注射的不良反应如bont弥散,因为在超声定位下,医生能够实时观察到bont注射的剂量,如果医生发现某一部位的注射剂量较多,那么医生就能重新定位针尖来完成注射,避免药物弥散到邻近的肌肉

解剖定位法存在数个优点,最明显的就是不需要借助任何外部仪器医生可以使用较细的针来完成注射(在应用emg或电刺激情况下所选用的针要更粗),使用的针越细,给患者带来的不适也就越少最后,这种定位方法比较迅速,可在儿童或晕针的患者中应用

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除了上述作用以外,emg定位也能帮助医生尽量将bont注入靶肌肉的运动终板处,从而增加神经末梢对bont的摄取

emg定位下的注射存在下述优点首先,在应用bonts治疗痉挛的医生中,对emg定位这一技术十分熟悉,并且广泛应用举例来说,如果患者存在屈腕痉挛,那么医生需要确定造成屈腕痉挛的主要责任肌,此时,医生需要在emg的定位下评估每一块具有屈腕作用的肌肉,然后选择出靶肌肉进行治疗

1.4 超声定位

超声定位的其他优点包括定位较深部的肌肉(表面有其他结构覆盖),对萎缩明显的肌肉的识别也更精确此外,超声定位过程耗时少,不会带来显著的疼痛(注射的针头较细)

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