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老陶说健康第一五期第三章运动



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第六十五讲脊柱畸形与结核(三)

重点内容:全身负重最大运动最复杂的关节是什么关节?什么是腰椎骶化、骶椎腰化?简述腰椎骶化或骶椎腰化引起腰痛的机理。腰椎骶化或骶椎腰化多有症状吗?诊断腰椎骶化或骶椎腰化性腰痛需要注意什么?什么是隐形脊柱裂?为什么隐形脊柱裂一般无需特殊治疗?为什么显性脊柱裂的临床表现差异十分悬殊?简述显形脊柱裂的临床表现。脊柱结核最常发生于哪段?脊柱结核临床表现特点有哪些?什么是寒性脓肿?简述不同部位寒性脓肿的临床表现。简述常规X线摄片、CT、MRI检查在脊柱结核诊断中的价值。在脊柱结核抗结核治疗的同时还应给予什么治疗?脊柱结核手术治疗的适应症有哪些?

腰椎骶化与骶椎腰化:脊柱分为颈、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎五段。第5腰椎与骶骨形成腰骶关节,是全身负重最大运动最复杂的关节。腰椎骶化,即第5腰椎与骶骨融合在一起共同构成一块骶骨;骶椎腰化即第一骶骨从骶骨块中游离出来形成第6个腰椎。这两种变异都是腰骶部的先天性畸形。一般认为,腰椎骶化、骶椎腰化是产生腰痛的原因之一。

正常的腰骶部是第5腰椎与融合的骶骨之间形成关节,并被强大的髂腰韧带固定于骶骨上,能够承受相当大的压力和剪力,保持关节稳定。但是,无论是腰椎骶化还是骶椎腰化,这种稳定的结构都遭到了破坏,容易发生劳损,导致腰痛。正常的腰椎前后均匀、左右对称,两侧的横突也同样大小。每两个椎体间还有一个发育良好、成熟的椎间盘。但是,腰化的骶椎、骶化的腰椎系先天畸形,椎体发育不全,常常出现歪斜,两个横突也大小不等,因此腰骶关节关系变得复杂,失去了正常的稳定性。一侧过大的横突还可以与骶骨或者髂骨形成假关节,过长的横突与骰骨翼的摩擦,形成滑囊炎;过长的横突与骼骨、骰骨之间空隙减少,对局部的韧带、筋膜等软组织产生刺激或疼痛。关节性的椎间盘也大都发育得幼稚,容易发生退行性病变,导致腰椎间盘突出,不但引起腰痛,还易发生坐骨神经痛。

腰椎骶化或骶椎腰化一般不引起临床症状。有症状者主要表现为腰痛。疼痛在劳动后加重,休息减轻,腰部向某一方向活动时可加重,痛时可有腰骶部肌肉强直,疼痛不放射到小腿。

X线腰骶椎(包括骨盆)正位摄片有助于确定腰椎骶化或骶椎腰化。

临床需要注意的是腰椎骶化与骶椎腰化与腰痛的关系尚存在争议,且多数腰椎骶化或骶椎腰化都会伴随腰椎间盘突出或者其他腰椎方面疾病。如果是确诊为腰椎骶化或骶椎腰化引起的腰痛,应加强腰背肌锻炼,必要时可行理疗、封闭、小针刀等。

脊柱裂:又称椎管闭合不全,是一种常见的先天畸形。因胚胎发育过程中,椎管闭合不全而引起。可从较小的畸形如棘突缺如或和椎板闭合不全,到严重的畸形。

造成脊柱裂畸形的病因尚不明确,一般认为凡影响受精与妊娠的各种异常因素均有可能促成此种畸形的形成。

临床分为显性脊柱裂和隐形脊柱裂两大类。

隐形脊柱裂较显性脊柱裂多见,因只有椎管的缺损而无椎管内容物的膨出,临床上少有症状,无需特殊治疗。

显性脊柱裂多见,90%以上发生在腰骶部,视伴发脊髓组织受累程度不同临床表现差异十分悬殊。

局部表现:患儿出生后在背部中线有一个囊性包块突起性肿物,随年龄增长而增大。肿块表面的皮肤可为正常,也可有稀疏或浓密的长毛及异常色素沉着,有的合并毛细血管瘤,或有深浅不一的皮肤凹陷,啼哭或按压前囟时,囊肿包块的张力可能增高;若囊壁较薄,囊腔较大,透光试验可为阳性。脊髓、神经受损表现:可表现程度不等的下肢迟缓性瘫痪和膀胱、肛门括约肌功能障碍。常常合并脑畸形、脑积水、智力障碍等。脊椎X线平片能显示脊柱裂,MRI能显示脊髓、神经组织受累等征象。显性脊柱裂均需要手术治疗。

脊柱结核:占全身骨关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数,附件结核十分罕见。在整个脊柱中,腰椎活动度最大,腰椎结核发生率也最高,胸椎次之,颈椎更次之,至于骶、尾椎结核则甚为罕见。

临床所见的脊柱结核几乎均为继发病,约95%继发于肺部结核。结核杆菌经血液,少数通过淋巴途径侵犯脊柱,或由胸膜、淋巴结的结核病灶直接蔓延而感染脊柱。

脊柱结核的一般临床表现:起病缓慢,低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振等。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。脊柱结核其他临床表现特点有:1、疼痛:常是最先出现的症状。通常为轻微疼痛,休息后症状减轻,劳累后、持重物时、咳嗽、打喷嚏则加重。早期疼痛一般不影响响睡眠,病程长者夜间也会有疼痛。疼痛的部位因病变椎体的不同而异。2、姿势异常:颈椎结核患者常用双手撑住下颌,使头前倾、颈部缩短,姿势十分典型。腰椎结核患者在站立与行走时,往往用双手托住腰部,头及躯干向后倾斜,使重心后移,尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。3、脊柱活动受限:由于病灶周围肌肉的保护性痉挛所致。4、受累脊椎有压痛、叩击痛。5、寒性脓肿:大量的干酪样物质、肉芽组织、死骨和坏死椎间盘组织可集聚形成肿、痛而无红、热现象的脓肿,称为寒性脓肿或冷脓肿。颈椎结核可在咽后壁形成寒性脓肿,妨碍呼吸与吞咽,患者睡眠时有鼾声,后期时可在颈侧摸到液性肿块。腰椎结核的脓肿常位于腰大肌内,称为腰大肌脓肿。它可以沿肌间隙流到大腿内侧,有时甚至会流至膝关节上方。也可流到腰部、骶前,脓肿破溃后形成经久不愈的窦道,流脓不止。少数腰大肌脓肿可穿入阑尾、胆囊、结肠、腹腔,脓肿浸入的范围可以很广。而胸椎结核脓肿少量时为梭形,可向上,下蔓延,也可向背部突出,或形成脓胸,肺脓肿,支气管瘘,甚至穿入食道、胸主动脉等。寒性脓肿在有继发感染时会出现高热以及毒血症。6、脊柱畸形,常见后凸畸形。

X线摄片可显示骨质破坏和椎间隙狭窄等。CT检查可以清晰地显示病灶的部位。即使是小型的椎旁脓肿,在CT检查时也可发现。CT检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值。MRI检查具有早期诊断价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,还可用以观察脊髓有无受压和变性等。

临床诊断需结合病史、临床症状与体征、影像学检查及血沉、结核菌素试验等实验室检查,对不易诊断的滑膜结核等可局部活检病理检查。

抗结核治疗医院医生确定具体方案。抗结核治疗的同时应加强全身支持,增强机体的抗病能力。手术治疗对耐多药的脊柱结核意义尤为重要。一般认为对于有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大的空洞、脊髓或神经压迫、脊柱畸形等应行手术治疗。

长按







































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