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25例小针刀造成的硬脊膜损伤的原因探讨
硬脊膜损伤在脊椎外科中比较常见，多为原发性骨折和医源性损伤造成，发生率为0.6%-17.4%。而硬脊膜损伤可导致脑脊液漏，进而形成硬脊膜假性囊肿，引起神经根损伤，严重者可能发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血。有资料统计脊柱手术脑脊液漏的发生率2.31%-9.37%。临床上，医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因，手术医生应引起重视，避免产生严重后果。脊柱手术引起的损伤易于诊断察觉，从而得到及时处理。对于小针刀治疗导致的硬脊膜破裂，临床上往往容易忽视造成不良后果。作者回顾性收集分析-年，医院疼痛康复科收治的25例小针刀治疗引起的硬脊膜损伤（医源性损伤如脊柱手术病例未在此研究范围）病例，旨在探讨其诊治经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择医院-年疼痛康复科收治的25例医源性（小针刀治疗）损伤患者，其中男16例，女9例；年龄24-63岁，平均47岁；其中椎间盘突出症10例，腰肌劳损11例，滑脱失稳2例，棘间棘上韧带损伤2例。所有病例都存在不同程度的腰痛及酸胀不适，10例合并下肢放射痛，选择小针刀治疗。手术操作部位：L33例，L4合并L57例，L5S例。治疗后出现低颅压反应：直立性头晕头痛、恶心、呕吐等12例，原有症状未改善甚至加重9例，引起神经根损伤3例，感染1例（发热、C反应蛋白及血象分类增高）。
1.2 方法
1.2.1 诊断及治疗方法 诊断标准：（1）小针刀手术治疗史；（2）治疗后出现低颅压反应或原有症状未改善甚至加重，引起神经根再次损伤；（3）MRI检查节段竖脊肌周围不同程度信号异常，呈长T1长T2信号；（4）相关检查排除其他原因。其中20例通过严格卧床2-3周及相应治疗（包括绝对卧床休息，静脉补液镇静、镇痛处理），1例辅助抗感染治疗。5例通过严格保守治疗后无效行硬脊膜修补手术治疗。手术5例全部发生在L5S1节段。其中报道的该例患者术中探查打开腰背筋膜发现竖脊肌水肿，越往深层及下段越严重，肌间隙有水样渗出，右侧较左侧明显，暴露椎板仔细观察发现右L5S1椎板黄韧带间隙有一米粒大小瘘管，随着呼吸瘘管有水样冒出。黄韧带碎性增强，颜色稍暗黄，咬除椎板，仔细剥离椎板黄韧带，显露硬脊膜，此节段硬脊膜变得菲薄，脂肪间隙消失，见硬脊膜后外靠近右侧S1神经根地方1CM长2MM宽破口。硬脊膜内漂浮神经随着呼吸从破口疝出。术中探查未发现脊柱有稳定性差或椎间盘突出及L5及S1神经根受压表现。行修补硬脊膜处理。
1.2.2 观察指标 采用日本整形外科学会（JOA）制订的脊髓功能评分标准进行评分。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数＝治疗后评分－治疗前评分，治疗后评分改善率＝［（治疗后评分－治疗前评分）／（29－治疗前评分）］×%。改善率为%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%-60%为有效，小于25%为无效。
1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以ｘ±S表示，采用T检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 治疗前后脊髓功能评分比较 治疗前后脊髓功能JOA评分［（８.８±2.7）分ｖS.（19.7±2.4）分］比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2 治疗后病例改善率情况 20例通过严格卧床2-3周及相应治疗后，症状得到缓解，最后痊愈。5例通过保守治疗后行手术，术后临床症状消失，随访6个月正常，见图1。
2.3 典型病例 患者，男，55岁。因腰部及右下肢大腿不适2年，加重伴疼痛麻木2周入院，反复保守治疗，效果不理想。2周前于院外私人诊所行小针刀松解治疗，治疗后症状未缓解并加重，站立、行走及翻身症状明显，腰部坠胀感下肢放射痛，完全平卧能缓解，无低颅压反应，在家口服药物治疗效果不佳。
入院查体，体温：36.5℃，血压：／74MMHg，腰骶部叩痛，右下肢直腿抬高试验45（＋），右伸拇力稍减弱，肛周及小腿感觉无异常，腱反射均等。动力位Ｘ线片：L5椎体前滑脱Ⅰ°，位移及cobb角改变不明显，腰骶角约60°。CT片：L4-5S1椎间盘轻微膨出（图2）。MRI检查：L4-5S1椎间盘轻微膨出，腰2-5节段竖脊肌周围信号异常，呈长T1长T2信号，右侧明显。术前红细胞沉降率，C反应蛋白及肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原等均阴性。
3 讨论
硬脊膜损伤是小针刀治疗常见的并发症之一，硬脊膜一旦损伤发生脑脊液漏，若处理不当，可引发致命危险。小针刀治疗常因手术医师不良的切除方法发生硬脊膜破损。因其自身特点，早期损伤一般不会太重，以致重视不够造成再损伤或损伤加重。
3.1 解剖特点及损伤机制 腰椎越往下硬脊膜越膨大，椎板间间隙越宽，特别是L5S1，因腰骶角存在，其间隙更大，一般硬脊膜与黄韧带距离在4MM左右，腰骶部往往小于4MM，若在棘突间或椎板椎间内孔附件进行针刀治疗，会由于控刀的基本功未能掌握而伤及硬脊膜、蛛网膜至脑脊液漏，甚至可能导致与黄韧带纤维走向一致的硬脊膜较大撕裂；有时针刀损伤不大，但因未重视，会在外力作用下引起损伤加重，本组研究1例患者就因为针刀治疗后用力打喷嚏导致硬脊膜撕裂加大，突然的病情加重以致保守治疗无效，最终手术修补。这常见于术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起或站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破并撕裂已损伤的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。
3.2 诊断及治疗方法 （1）一般情况硬脊膜撕裂发生后根据破口的大小，可出现不同的临床表现，轻者可无任何症状；若神经根裸露，可由于神经受到刺激，出现根性疼痛；更严重者，由于神经根疝出破口，可出现明显神经功能损伤。这可能与脑脊液撑破并撕裂造成脑脊液外漏形成炎性刺激，同时在站立位时神经根疝出卡压牵拉有关，平卧后还纳症状明显减轻。硬脊膜损伤常见临床表现为低颅压反应，其有多种临床表现，包括直立性头痛、恶心、呕吐、颈项痛、视力模糊、耳鸣、眩晕、眼球震颤、耳胀、畏光。治疗上予补液，调节水电平衡，卧位休息采用30°，侧卧或俯卧。口服醋氮酰胺0.25g，每天3次，有助于裂口愈合。报道25例患者中，低颅压反应者占12例，结合小针刀治疗病史，诊断容易，通过严格卧床2-3周及相应治疗后，症状均得到缓解，最后痊愈。而无低颅压反应者占13例，可能与小针刀治疗后慢性适应过程有关，诊断较为困难，一般会将其归为损伤性炎性反应而漏诊掉硬脊膜损伤。在报道的5例手术患者中，2例无低颅压反应，最终靠MRI及手术证实。而硬脊膜损伤的处理，在手术缝合修复后，再后覆以生物蛋白胶能有效地预防脑脊液漏的发生。一般情况下排除了外伤及手术的脑脊液漏，大多是慢性过程，通过体格检查多数可以发现，即便漏诊，在Ｘ线片和MRI检查下基本可以发现脊椎隐裂和异常液体信号，从而明确诊断。报道5例手术患者病程短、症状重，渗出少且弥散，术前没引起足够重视。脑脊液漏的影像检查有CT、MRI、脊髓造影、CT脊髓造影，CT对软组织分辨率低，没有特征性表现，漏出液体较多时CT表现为肌肉间隙模糊及液体积聚；MRI对软组织分辨率高，对水信号敏感，T1加权像呈低信号，T2加权像及短反转时间的反转恢复（抑脂序列）呈高信号影，在临床应用最为广泛，但其特异性低，损伤、感染及其他原因所致软组织水肿均表现相似；脊髓造影、CT脊髓造影对脑脊液漏能作出确定性诊断，影像表现为造影剂线状漏出、椎旁软组织内片状造影剂聚集及神经根袖呈鸟嘴样扩大等，但其为有创性诊断，不作为常规检查。本例患者CT表现不典型，MRI表现为腰2-5节段竖脊肌周围信号异常，呈长T1长T2信号，右侧明显（图3），结合术中情况，术后重温MRI证实了这一观点。对比正常情况无类似现象（图4）。未作脊髓造影及CT脊髓造影进一步检查，致术前未能作出诊断。因此MRI可作为此类疾病常规检查。（2）医源性硬脊膜损伤一般首先选择保守治疗，大多数患者经严格卧床休息、补液、镇痛等对症治疗后其临床症状可明显缓解直至痊愈；对于少数临床症状较重，如低颅压表现、下肢神经根症状明显
患者，经3周严格保守治疗无效，症状持续或加重，且影像学表现为漏出液较多、局部炎性反应较重的患者，可进一步行手术修复损伤硬脊膜。手术注意事项：手术中注意解剖，尽量减少医源性二次损伤，尽量避免破坏脊柱稳定性；依据术中探查所见个体化处理，如局部坏死炎症组织需行冲洗清理，损伤硬脊膜瘘口较大者修补硬脊膜后局部游离脂肪组织或明胶海绵等覆盖填塞保护；手术方式选择：对于单纯硬脊膜瘘且脊柱稳定患者，一般仅行损伤节段椎板部分切除硬脊膜修复处理；对于合并脊柱不稳（术前动力位Ｘ线片结合术中探查），如椎体失稳、滑脱，椎间盘突出患者，则考虑进一步行病变椎间盘髓核摘除联合植骨融合，椎弓根螺钉内固定治疗。
综上所述，小针刀治疗造成的硬脊膜损伤，典型低颅压表现者容易诊断。无低颅压表现在早期的诊断中容易漏诊、误诊。一旦损伤，正确处理硬脊膜损伤是预防术后脑脊液漏的关键，根据临床表现和影像学表现早期诊断，并正确及时处理对减少短期并发症和长期后遗症非常重要。小针刀导致的硬脊膜损伤，大部分通过保守治疗可以痊愈，少数症状持续，保守治疗无效者，可考虑行损伤硬膜囊修补，效果肯定。
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