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推荐第三腰椎横突综合征的管理
本文作者为医院疼痛科岳剑宁*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
１.病例摘要
一般资料：患者男，45岁。
主诉：左侧腰肋部疼痛3年，加重3个月余。
现病史：患者3年前无明显诱因出现左侧腰肋部疼痛，初期为间断发作，平卧位及坐立时间长时均可出现，站立活动后略减轻，但时间长后症状亦可加重。疼痛性质为酸胀痛，有时向臀部及大腿后外侧放射。口服非甾体抗炎药有效，但停药后症状复现。医院接受针灸按摩以及物理治疗，随后症状减轻。近3个月由于劳累，症状加重，左侧腰肋部疼痛持续存在，影响休息和睡眠。为明确诊断及治疗，来我院就诊。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无明确外伤史。
体格检查：一般情况可，心、肺、腹部检查未见异常。四肢无畸形。专科检查：双侧下肢皮肤、色泽、温度正常，动脉搏动良好。双下肢肌力正常，痛觉、温度觉对称灵敏。双侧膝腱反射（++），双侧Lasegue征（－），双侧“4”字征（-），左侧腰背肌略紧张，第三腰椎横突水平椎旁压痛（＋）；病理征（-）。
辅助检查：腰椎正、侧位X线摄影检查示：轻度退行性改变，腰椎生理曲度略直，椎体边缘轻度骨质增生。腰椎磁共振成像（MRI）示：腰椎间盘轻度退行性改变，L3~S1椎间盘轻度膨出，椎间孔无狭窄。
诊断：第三腰椎横突综合征。
治疗过程：在左侧第三腰椎横突周围行消炎镇痛液浸润注射，每周1次，共2周。同时辅以适量的腰背肌功能康复锻炼，经过2周治疗后，患者症状缓解率在90％以上，随访3个月，症状无复发。
2.病例分析
本例患者具有如下特点：①青壮年男性，亚急性起病，病情反复发作；②症状集中在一侧腰肋部，固定体位和劳累均可加重症状；③疼痛性质为持续性酸胀痛，偶而会向臀部及大腿后外侧放射；④非甾体抗炎药治疗有效；⑤查体左侧腰背肌略紧张，第三腰椎横突水平椎旁压痛（＋）；⑥辅助检查显示第三腰椎退行性改变，无明显神经根压迫征象。
从症状、病史、体格检查及辅助影像学检查综合考虑，本例患者符合腰椎局部肌筋膜炎的特点，但疼痛性质不符合腰椎小关节病变及腰椎间盘突出压迫神经根的特点。因而考虑诊断为第三腰椎横突综合征，其为临床常见的腰痛原因之一，常因腰部急性扭伤、挫伤或慢性劳损造成局部肌筋膜增厚、粘连，并刺激、压迫腰神经后外侧支而引起腰痛，主要表现为腰痛、臀部酸痛以及大腿内侧疼痛。查体常能在第三腰椎横突部位触及肌肉紧张和压痛。第三腰椎横突综合征多见于青壮年，与腰部活动范围广、负重多有关。经常弯腰或突然扭转易引起第三腰椎横突综合征，动作不协调时则更易引起。
3.鉴别诊断
第三腰椎横突综合征需与下列疾病进行鉴别：
腰椎间盘突出症：除腰痛外伴患肢坐骨神经痛，呈阵发性加剧，直腿抬高试验阳性，棘突旁压痛伴患肢放射痛等。
腰椎肿瘤：患腰椎肿瘤的中年及中老年患者的腰痛呈进行性加重，伴夜痛症，若对症处理后疼痛不能缓解，应予高度警惕。若属于脊髓圆锥和马尾部肿瘤，可伴有大小便失禁、马鞍区（即会阴部）麻木刺痛、双下肢瘫痪等。
腰椎结核：腰痛伴低热、贫血、消瘦等症状，同时红细胞沉降率增快，拾物试验阳性，X线摄影检查可见有骨质破坏、腰大肌脓肿。
肾周围炎：腰痛伴发热，血常规检查示白细胞计数增高，尿常规检查可见白细胞，肾区有叩击痛。
妇科疾病：女性腰痛伴周期性改变。
4.相关文献复习
4.1第三腰椎横突综合征的定义
4.2第三腰椎横突综合征的病因学
4.3第三腰椎横突综合征的症状
4.4第三腰椎横突综合征的体征
4.5X线摄影检查
4.6第三腰椎横突综合征的治疗
4.6.1一般治疗
第三腰椎横突综合征的一般治疗主要以药物注射、物理治疗为主，嘱患者减少弯腰活动。在接受既包括电针、冷冻、加热、按摩或超声波治疗，也包括保守治疗的同时卧床休息，结合应用非甾体抗炎药、肌肉松弛药来缓解疼痛，对韧带、肌肉进行药物注射配合功能锻炼，可达到一定疗效[13-21]。Schnle等[22]和Machado等[23]均认为，早期心理干预和运动锻炼能够更好的治疗和预防腰痛。Machado、Urrtia、Yousefi等[23-25]分别运用麦肯齐伸展疗法、神经反射治疗（Neuroreflexotherapy）、低强度激光疗法治疗下腰痛，疗效确切。
4.6.2中医治疗
采用中医治疗第三腰椎横突综合征，以手法、针灸、小针刀、单独使用或者联合应用外用膏药为主，并配合腰背肌功能锻炼。
4.6.3神经阻滞治疗
第三腰椎横突靶点注射是治疗本病的一种常用治疗方法，通过局部给药来阻断炎性刺激的信号传导，改善局部微循环，消除肌肉痉挛，抑制炎性介质的浸润。患者俯卧，腹下垫一枕头，常规消毒皮肤，采用25G8cm长的穿刺针，于第三腰椎棘突下缘旁开3cm处垂直进针，经皮肤、皮下组织时稍有阻力，瞬间突然出现显著疼痛时即为腰肌膜部位，回吸无血即可将药液注入肌膜周围，然后继续进针到腰椎横突表面注射剩余药液。患者感到注射部位发胀，药液扩散至臀、髓、下肢屈侧或腹股沟部位时治疗效果较好[26]。
4.6.4手术疗法
对经严格、科学的非手术治疗后无效，长期疼痛影响工作、生活或症状严重不宜进行非手术治疗的患者，可采用手术治疗。在麻醉下行腰背筋膜松解术加横突部软组织剥离术，若横突过长，可并行横突切除术。
5.小结
