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超声诊断中容易误诊的正常结构
图像分析内容与回声描述超声显像诊断以人体不同部位和断面成像为基础，熟知人体的系统解剖学、局部解剖学和断面解剖才能对超声诊断图像作出正确识别和详尽的分析，并进一步鉴别正常、异常和变异，对病变作出准确定位。声像图异常反映了组织结构的病理变化，将大体病理改变、病理生理学知识与所见超声征象有机的联系起来，对于“同病异图”“同图异病”才能分清现象本质，避免看图识病。超声图像的分析，主要由以下及方面入手：1、外形。观察脏器的外形有无肿大缩小，有无形态失常；在探测肿瘤时应注意有无球体感。2、边界及周边回声。3、内部结构特征。腹部脏器和肿块内部结构的反射和细微结构的散射构成了其内部回声的分布。（1）回声强度：根据图像肿辉阶不同，分为强回声、高回声、低回声、弱回声、无回声。判断回声强弱的标准一般是以正常回声比较确定。正常人体软组织器官回声由高到低排列如下：肾窦胎盘胰腺肝脏脾脏肾实质皮下脂肪肾髓质脑静脉血胆汁和尿液。（2）回声的分布：按照图像光点的分布情况，分为均匀和不均匀，密集和稀疏。腹腔内正常脏器内回声分布均匀，局部发生病理改变时，回声可不均匀。在病灶内部的回声分布可用“均质”或“非均质”描述。（3）回声形态：按其形态回声可分为：点状回声－－回声呈细小点状，直径小于3mm；斑片状回声－大于点状回声的不规则小片状回声，边界清楚；团块状回声－占据空间位置较大的实质性组织形成的回声，呈结节状、团块状。4、部分特殊征象描述：靶环征－－病灶中心为高回声去，周围形成圆环状低回声，形似靶环，亦称“牛眼征”。驼峰征－－肝脏肿瘤自肝脏表面隆起，形似“驼峰”。平行管征－肝管扩张后与门静脉平行，直径相近；肝外胆管扩张与门静脉主干平行称为“双筒枪征”。假肾征－－来自胃肠道肿瘤的含气性包块。彗星尾征－宫内节育器后方狭长的带状强回声。
彩超基本知识彩超超声诊断仪常包含以下常用诊断方式：B型诊断法、B/M型诊断法、D型诊断法、CDFI诊断法、CDE诊断法等。1、B型诊断法是二维图像，是诊断的基础。2、B/M型诊断法是B型与M型相结合，多用于心脏的超声检查，评估心脏功能，室壁运动等，也可用于胎心率的测定。3、D型诊断法利用多普勒效应原理，对运动的脏器和血流进行探测，目前分为脉冲多普勒（PW）、连续多普勒（CW）、高脉冲重复频率多普勒(HPRF)。PW－－所测流速值受到脉冲重复频率的限制，无法测量高速血流，系其一大缺陷。CW－－进行频谱显示时，理论上不受高速血流的限制，所以可检测心脏高速血流信息，如二尖瓣狭窄时的血流。缺点是不能提供距离信息。HPRF－系在PW基础上改进而来。多用于高档彩超。PW一般彩超均有此功能，而CW及HPRF则并非所有彩超都有，因此，即使是同一个代理商同一个型号的彩超机，其价格也会有很大的差距。4、CDFI（彩色多普勒血流显像）。以红、蓝、绿为基色，其它颜色则由此基色混合而成。可观察以下内容：（1）、血流方向：以颜色表示，朝向探头的运动产生正向多普勒频移常用红色表示，背离探头的运动产生负向多普勒频移常用蓝色表示。（2）、血流速度：血流速度与红蓝彩色的亮度呈正比。（3）、血流性质：为了区别正常血流与异常血流，当速度方差超过仪器所规定的阈值时，掺和绿色显示，表明有湍流存在。速度方差越大，绿色亮度越大。绿色的混合比率与湍流的程度成正比。高速血流则呈彩色镶嵌图像。缺点：（1）、高速血流出现频移失真；（2）、湍流显示的假阳性；（3）、二维图像质量降低。5、CDE（彩色多普勒能量显示）。
图像的识别二维黑白超声图像的识别：1－－图像部分：超声诊断的基础，也是最为重要的一个部分，所有脏器的诊断信息均在此处显示。图像比较抽象，需要有很好的解剖功底才能很容易的读懂。2－－体表标记：也是一个重要的组成部分，描述的是检查部位在人体体表的大概位置，以及方位信息。红线所指箭头处便是指示方位的，箭头所指一般和图像左侧所显示的方位一致。
示例：下图显示的是右肾（RK），图标显示检查体位为俯卧位，箭头指向右内侧上方，图像部分左侧显示的便是右肾的上极，那么这枚结石便位于右肾集合系统上极。
多普勒超声血流频谱分析（一）、频谱上各参数的物理意义。频谱图上横轴代表的是时间，纵轴代表的是速度（频移），单位m/s，中间水平线代表的零频移，又称为基线。正频移记录在基线以上，表示血流方向朝向探头，基线以下为负频移，表示血流方向背离探头。频谱幅度－－既频移的大小，校正后表示血流的速度，仪器会自动计算并给出数值。频移灰度－－表示某一个时刻取样容积内速度相同的红细胞数目的多少。相同速度的红细胞越多，散射的回声也就约高，与之对应的灰度也就越大（亮）。不过似乎用处不大。频谱宽度－－既频移垂直方向上的速度，表示某一个时刻血流中红细胞速度分布范围的大小，速度分布范围越大，频谱越宽。上面这些，虽然在频谱上面可以清晰判断，但是意义似乎不大，主要是为了方便了解以下几个方面。1、血流方向：2、血流速度：可以求得心动周期中任意一个时刻的血流流速。3、血流持续时间：频谱在横坐标上所延续的长度，血流速度上升和下降的快慢。4、血流性质：a）、层流：速度梯度小，频谱窄，频谱光点密集，频谱与基线有明显的空窗。正常人四肢动脉频谱既有此表现。b）、湍流：速度梯度大，频谱增宽，频谱光点疏松，频谱与基线之间空窗消失。c）、涡流：本质上还是湍流，具有湍流的特点。
提问求解：已经存在一个月的血肿和一个单纯的囊肿B超能分辩嗎?回复：血肿和单纯性囊肿，超声是很有鉴别意义的！单纯性囊肿形态规则，多呈球形，或者椭圆形，边界清晰规则。囊壁薄而内壁光滑，囊内无回声暗区清晰，囊肿后方可见增强效应。一个月后的血肿形态不规则，边界初期不清晰，由于血肿吸收机化表形呈多样性，但不会呈现清晰的无回声暗区，多伴有絮状回声。不过，囊肿合并内出血以及囊肿合并感染，与血肿的鉴别有一定困难，主要还得结合临床是否存在外伤史，手术操作时，以及月经史，曾经的检查结果综合判断。下面2附图分别是附件囊肿和阴囊血肿的超声表现图：
多普勒法血流定量测定一：血流速度Vmax（Vs）：收缩期峰值流速；Vmin(Vd)：舒张期末流速（无反向波时）或舒张期最低流速（有反向波时）。Vmean：为平均血流速度。二：血流阻力RI：阻力指数RI=Vmax－Vmin/VmaxRI为心动周期中血流速度变化幅度与收缩末期最大血流速度的比例关系。末梢循环阻抗增大，使下降速度加快，变化幅度增大。RI同样也能体现由于心功能不良而致的相对性末梢阻抗增高。PI：搏动指数PI=Vmax－Vmin/VmeanPI体现了心脏舒张期血流速度下降的幅度与平均速度的比例关系。S/D：收缩-舒张流速比S/D=Vmax/VminS/D为收缩期末最大血流速度与舒张期最大血流速度的缩写。它体现了在心动周期中血流速度变化的振幅，特别是心脏舒张期内血流速度减速度。脐动脉血流变化,反映血管阻力情况：(1)脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D),S代表收缩期峰值流速,反映血流量,D代表舒张末期流速,反映胎盘血管阻力.正常妊娠脐动脉血流S/D值岁孕周增大而逐渐降低,S/D从早孕大于4,随着孕周增长可以降到小于3,甚至是2以下.这表明胎盘逐渐成熟,胎盘内血管包括母体妊娠子宫血液循环那部分的动脉/静脉逐渐增多.增粗,胎盘外周阻力下降.使脐动脉在舒张期时仍能维持足够的血流一满足胎儿的雪供。(2)测量脐动脉血流S/D值最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处,这里测出的值要比靠近胎儿侧段的值低,所以不要随意的见到脐动脉就测出一个比值.越是靠近胎盘侧越好。(3)脐动脉血流S/D值增高常见于妊高症引起的胎盘功能不全.脐动脉扭曲.和母亲糖尿病。(4)脐动脉血流S/D值一般在孕32周以后.....2.7加减0.5左右三：狭窄百分率（SR）SR=(S-S1)/S*%S:狭窄血管管腔的总截面积S1：有效管腔的面积。以上数据均可在仪器上直接读取！
超声诊断的误区与局限性参考《临床超声影像学》1、二维声像图回声量化：超声诊断对疾病作出定位、定性诊断之后，必然会考虑到是否可做量化诊断，例如：CT即可从衰减值分析疾病。超声目前主要还是应用回声反射法，依据声像图上回声的粗细分为6种回声：无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声、强回声。上述分法具有实用意义，然而，对于是否可以利用灰阶法或者数字直接法对不同声像图上各小区回声进行精细定量了，这在理论与技术上均得不到支持。分析影响回声强度的因素主要有：探头因素、发射方式、接受等因素。2、彩色血流成像对小血管测径的可信度：人体内脏血管（如肝A、肾叶间A等）及周围浅表小血管等因其内径过细，二维图上难以显示，也更难以测量其内径，而通过彩色血流成像就很容易显示这些血管，但是利用彩色流到测量其内径，则不可靠。因为彩色流到是将血流信号彩色宽度编码后叠加在二维图像上面，重叠过程中可由于空间移位、彩色宽度扩展等影响，使得被测量的血管内径增宽。3、彩色血流成像对有无血流判断失误：1）、血流走向与声速走向垂直，常不出现彩色血流通道。解决办法：a、彩色取样框偏转，使彩色血流成像束与血流方向夹角减低！b、改用彩色能量多普勒显示，无角度依赖性。2）、彩标正负值调节过高：彩标用以设置测量的流速范围。通常，显示正负最大流速值的1/10，为这一条件下的彩色低流速灵敏度，彩标调节过高必然抑止低流速的显示，此亦导致“无血流”假象。解决的方法为选调彩标范围。3)、未用静脉预充体位：静脉内流速甚低，肢体在某些与心脏水平同高的体位或者高于心脏水平的体位时，静脉血流回心使静脉萎瘪，此时彩色血流成像将无法显示静脉内彩色血流，或被误认为静脉阻塞。此时应依据情况，改变体位。4)、浅表静脉加压过大，导致管腔闭合。4、彩色血流成像对湍流的误判断：在彩色多普勒超声诊断仪中，如果彩标正负值调节过低时，虽属平流但由于流速的频移超过了Nyquist频率，产生彩色混跌，极易使人误解为湍流。此时只需要调节彩标正负值范围即可解决。5、彩色多普勒流速的测的测量误差：影响测量的因素：1）、“声速－流向”夹角（θ）：多普勒取样线代表声束的方向，血流方向必须通过“角度矫正”扭矫正，矫正线的放置容许发生±2.5度的误差，如果此夹角θ大于60度，时速的测量可信度极差。2）、多普勒取样线的声束未经过血管的中轴：正常平直的血管，血管中轴处血流速度最高，愈近管壁流速愈低。6、多普勒彩色流速数据转变未官腔内压力的概念性错误：彩色血流诊断仪具有专门为心脏设置的测量压力阶差的软件，如果用其测量血管内的压力，则不妥。血流通过管道内狭窄处流速增大，即其动能增加，在动能增加的同时，必然压力减低，较狭窄前段中所下降的压力，称谓压力阶差。从流速的变化只能推断压力的变化，无法测量管腔内内压力的绝对值。7、单点多普勒流速数据转为管腔内压力的概念性错误：8、阻力指数的含义及其局限性。9、超声检测周围血管内血流量的误区及目前的正确技术。
正常肝脏的超声图像
1、轮廓和形态：肝脏的形态可因身长和体型而异。剑突下纵切面所示左叶下缘角通常小于45度，右缘下角一般小于60度。肝脏表面规整光滑，被膜呈一均质一致的线样高回声，随呼吸与腹膜呈滑动。2、肝脏回声类型及其特点：1）、肝实质：正常肝实质是指肝内管道、韧带、肝裂间隙等结构以外的肝内回声。在灰阶超声仪下，肝实质回声由较密、均匀、细小点状回声组成，其回声强度高于肾皮质回声。2）、管道：在正常情况下，可显示肝静脉及其属支、门静脉及其分支、左右肝管及其二级分支。上述管道在长轴观面均为两条平行的条形结构，中央系管腔，呈无回声；横切面上显示中央无回声区的环状管壁结构。3）、韧带：正常情况下可显示肝圆韧带和静脉韧带。弥漫性疾病的超声诊断评价：超声诊断弥漫性肝病的临床价值：超声探测能够显示大体结构和肉眼观下的病理改变，了解肝内血管的血流动力学变化。在弥漫性肝病的超声诊断中，肝硬化的声像图表现具有特征性，基本上可以与慢性肝炎鉴区别。对肝硬化的类型一般也可做出鉴别。超声诊断弥漫性肝病的局限性：主要为各种原因引起的肝脏弥漫性炎症性改变，声像图表现特异性不强，对肝炎的诊断价值极其有限，对于原发性胆汁性肝硬化以及肝硬化合并弥漫性肝癌的诊断困难，部分非均匀性脂肪肝易与肝血管瘤、肝肿瘤具有相似的声像图表形，易混淆，需要其它影像学检查互补。
正常胆囊、胆管声像图及超声测值1、胆囊（GB）：位于左右半肝之间的胆囊窝内，纵切呈梨形，底、体部表浅，颈部为膨大的Hartmann袋，结石易嵌钝此处。正常胆囊轮廓清楚，囊壁光整，内为无回声，测值长径可达14cm，宽小于3.5cm（一般多以3.0cm为标准）；囊壁浆膜、肌层、粘膜分别呈现高、低、高回声带（但是由于分辨率的差异，正常情况下普通探头无法显示这肌层），厚径小于或者等于0.3cm。对于反映胆囊的张力状态，前后径较长径更加的敏感。2、胆管（BD）：肝内胆管一般与门静脉(PV)相伴行，门静脉左支（LPV）、门静脉右支（RPV）前方的左肝管(LHD)、右肝管(RHD)内径小于等于0.2cm。肝外胆管上段自肝门发出后与门静脉相伴行，位于门静脉腹侧。在肝门部横切面可显示肝外胆管，肝动脉，门静脉三个圆形管腔，构成以门静脉为头、肝外胆管、肝动脉分别为左右耳的“米老鼠”征。下段肝外胆管与腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧。正常肝总管内径小于等于0.5cm，胆总管（CBD）内径小于等于0.8cm，小儿一般小于0.3cm，老年人小于等于0.9cm。超声评价
1、胆道结石与胆道炎症：超声可简便的检出结石部位，大小，形态，了解胆系炎症的程度，发现并发症。对于胆囊结石的诊断准确率大于95％；对于肝内外胆管结石的诊断准确率分别为95％、74.8～90.0％。2、胆道肿瘤与胆道增生性疾病：经腹部扫查可以检出肿瘤的部位，大小及对周围组织的侵润情况。对上段胆管癌和下段胆管癌的诊断准确率分别为90％、60～88％。对胆囊内隆起性病变右很高的检出率，可动态监视其发展。3、先天性胆道异常：较易检出先天性胆道异常并作出鉴别，了解胆道扩张或者闭锁的部位、范围。4、黄疸的鉴别诊断。超声诊断胆道疾病的局限性：难以显示胆道系统的立体形态和全貌，经腹扫查对胆总管下段小病变（良性狭窄、肿瘤早期）显示困难，不易判断胆管闭塞情况；病人过度肥胖、胃肠道胀气或者胆道术后等因素，使成像条件受限。
胆囊壁弥漫性增厚，呈强回声带，其间出现间断或者连续的低回声，形成双边影。这是由于胆囊壁水肿、出血、炎细胞侵润等改变所致，多提示急性胆囊炎。有时可出现双层或者多层弱回声带，系急性化脓性胆囊炎的超声表现。最常见的胆囊壁双层为：1、急性胆囊炎2、肝硬化门脉高压3、低蛋白血症4、急性黄疸型肝炎5、腹水（漏出液）
正常胰腺声像图及超声测值1、胰腺正常声像图表现：正常胰腺形态呈蝌蚪、哑铃及腊肠状。内部呈均匀点状回声，强度介于肝实质与肾窦回声之间，肥胖及老年人由于胰腺脂肪及纤维组织增生，回声增高。2、胰腺测值方法和正常值：胰头及胰尾不再一个平面上，常用测量其切线厚度的方法。测量标志：下腔静脉前方测量胰头（不包括沟突），腹主动脉前方测量胰体，主动脉左侧缘或者脊柱左侧缘测量胰尾。正常值：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－部位________正常（cm）_________可疑________异常胰头__________2.6胰体、尾______2.1－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－胰管：在胰头右后缘与胆总管汇合开口与12指肠内侧壁的12指肠乳头。主胰管内径约0.2～0.3cm。3、超声评价：超声扫查可直接显示胰腺的形态，内部结构及其周围解剖关系图像，是胰腺和胰周肿块鉴别诊断的首先检查方法。a、胰腺囊性肿块：超声诊断囊性肿块敏感性高。便于动态观察假性囊肿的发生、发展和吸收的演变过程。对于鉴别困难的胰腺囊性肿块，超声介入，抽取囊液做常规、生化、细菌学及细胞学检查，也可根据需要注入造影剂显示囊壁、囊腔与主胰管的解剖关系和交通情况。b、胰腺炎性肿块：根据胰腺弥漫性或者局限性肿大，胰腺内外积液等征象，结合病史对急性胰腺炎有很高的诊断符合率。对于慢性胰腺炎能够直接显示胰腺钙化，胰腺结石等特征表现，诊断符合率超80％。并可简便的描述胰管及胆管系统，明确结石性胰腺炎的发病原因。c、胰腺肿瘤：需与其它影像检查配合。d、局限性：1）超声检查受到肥胖病人及胃肠胀气的干扰很大，这部分患者胰腺显示率低。2）对直径小于2cm的胰腺癌经腹超声难于显示，胰腺与周围组织粘连严重时，超声检查困难。
正常脾脏声像图及超声测值1、形态：肋间切面呈现半月形，上部较下部靠近中线，长轴常与左第10肋间平行，下极有时可达腋中线。轮廓清晰，表面光滑整齐，外侧缘呈向外凸出得弧形，内侧缘中部向内凹陷，系脾门，可见数条管状无回声通过，主要为脾静脉。CDFI可显示此处动静脉及测量流速。2、实质回声：实质呈现低回声，分布均匀，脾内小血管一般不易显示。3、测量：正常大小随年龄及含血量得多少而变化，个体差异大。厚径：左肋间斜断面上，测量脾门到脾对侧缘的经线，即为脾脏的厚度。正常值一般为3.0±0.52cm。正常人脾门处脾静脉内径约0.91±0.21cm，腹主动脉前方脾静脉内径约1.02cm。超声诊断评价1、检出脾脏数目、形态及位置又无异常，如无脾综合征，多脾综合征，副脾，游走脾等；2、确定脾脏有无肿大，并对肿大程度的变化进行检测；3、检出脾肿瘤和囊肿；4、可以对脾结核、脾脓肿等感染性疾病的病理类型作出评估；对术后移植脾的观察提供依据；5、应用CDFI能直观的显示脾脏的动静脉血流情况，检出脾动脉瘤、脾栓塞等，测定血流速度；评价脾栓塞术后治疗效果。局限性：1、脾脏上部常被左肺下缘遮盖，形成盲区；2、对于弥漫性脾肿大的原因，缺乏特异性声像图改变，鉴别诊断价值有限；3、对于脾脏肿瘤的良恶性鉴别有困难。正常肾脏声像图及超声测值1、形态：冠状切面呈蚕豆型，包膜光滑、明亮、连续性好。2、实质回声：肾皮质呈均匀一致的低回声，肾髓质又称锥体，其形态近似边缘圆钝的三角形，围绕肾窦呈放射状排列，回声强度低于肾皮质。由肾皮质伸展到髓质之间的柱状体称为肾柱。肾窦回声是肾盂、肾盏、血管、和脂肪等组织的综合回声，又称集合系统回声，为肾中央部呈椭圆形边缘不甚规则的高回声区。3、测值：正常肾脏的大小有较大出入，一般男性肾脏大于女性，左肾大于右肾。超声诊断评价临床价值：1、显示肾脏位置、形态、内部结构和比邻关系。检出肾下垂、游走肾，对于大部分肾先天性反常作出明确诊断，如肾缺如，肾发育不全。2、显示肾脏占位病变的大小形态，确定其物理性质。3、对感染性肾疾病，肾脓肿，脓肾、肾周围脓肿等鉴别诊断提供依据。4、结合临床判断急性肾功能衰竭的性质，发现肾脏以外的病变或者并发症。5、能够简便的迅速的对排泄性尿路X线造影不显影的原因作出诊断和鉴别诊断，并可结合临床资料评估肾脏功能的可恢复程度。6、应用CDFI和脉冲多普勒检测肾脏血流动力学变化，检出肾脏血管疾病。7、超声引导下穿刺活检。局限性：1、对部分肾先天性反常的诊断比较困难，尤其是在肾脏功能受损的情况下对肾盂、肾盏、输尿管全段的显示和某些复杂畸形的诊断不及静脉肾盂造影直观准确。2、弥漫性肾病的声像图表现缺乏特异性。3、早期肾结核的声像图表现可无异常，诊断价值有限。
