病例68结果与讨论nbsp侵犯相邻腰

影像表现：

X线腰椎正侧位示：腰椎呈退行性改变。腰4椎前上缘塌陷，骨质密度增高硬化，腰4-5椎间隙轻度变窄。

腰椎CT重建示：腰3、4、5椎体见多发片状密度增高影，椎体边缘毛糙，见骨质增生影，椎体及间盘周围见软组织密度影，腰3-4、4-5椎间隙变窄；左侧腰大肌肿胀。腰3、4椎体上缘见许莫式结节。腰椎呈退行性改变。

腰椎MRI增强示：腰4-5椎体及间盘片状稍长T1稍长T2信号，周围可见稍长T1稍长T2信号软组织样影，增强扫描腰4、5椎体、附件及周围软组织影可见强化；相应水平髓外硬膜外可见条形长T2信号影，增强扫描呈明显强化，其上方腰1-3椎体水平脊髓圆锥及马尾神经内见长T2信号影，增强扫描未见强化。左侧腰大肌增粗，双侧腰大肌见不均匀长T2信号影。

ECT示：腰4、5椎体核素浓聚。

完善各项检查后患者行CT引导下经皮腰椎活检穿刺术。脱落细胞学检查结果示椎体：找到大量幼粒，幼红细胞，少量巨核细胞，浆细胞，偶见体积大，核梭形的异形细胞。腰大肌：找到较多组织细胞、吞噬细胞、中性粒细胞，少量淋巴细胞，纤维细胞，偶见体积大，核明显增大的异形细胞。病理诊断结果示（腰4椎体）骨及骨髓组织，部分骨小梁坏死，骨髓内少量淋巴细胞、较多浆细胞及中性粒细胞浸润（如图1）。（左侧腰大肌）横纹肌及脂肪组织呈急性化脓性炎改变。

行穿刺液培养鉴定结果：伤寒沙门菌。尿培养鉴定结果：伤寒沙门菌。

肥达氏反应鉴定：鞭毛H、菌体O、PA、PB、PC均为阴性。

病理、细胞学结果结合影像检查，诊断为伤寒性脊柱炎。

图1

讨论：

伤寒是由伤寒沙门菌引起的一种急性肠道传染病。是我国《传染病防治法》中规定应予“严格管理”的乙类传染病。伤寒沙门菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性，通过粪-口传播。年以后，我国伤寒发病率得到明显控制。近年来，伤寒多高发于我国浙江、云贵、广西等南方地区。本病全年可见，夏秋季为多，儿童、青少年发病率高，无性别差异。

伤寒临床表现：初期多为发热，可伴畏寒，寒战少见，可伴全身乏力、头痛、食欲不振、恶心呕吐等症状。发病2-3周时表现为持续发热，相对缓脉，表情淡漠、反应迟钝等神经系统中毒症状，肝脾肿大，腹痛腹泻，玫瑰疹等。其最常见及最严重的并发症为肠出血和肠穿孔，其它并发症包括中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肺炎、溶血性尿毒综合征、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎等。

伤寒性骨髓炎罕见，据统计发生率不到1%，好发于长骨干骺端和脊柱，外文有报道不常见的发生部位包括头骨、胸骨和肋骨。发生于脊柱者最常见为腰椎，颈椎次之，胸椎少见。多以腰痛、发热为主要病史。诊断需结合病史及肥达氏反应、细菌培养等实验室检查。有关伤寒性脊柱炎影像学表现的中外文献报道很少，笔者结合部分文献，归纳如下：①病变可很广泛，累及多个椎体，椎体和椎间盘同时受累；②受累椎体呈虫蚀状、溶骨性骨质破坏，以椎体边缘较显著，骨质破坏区周围无硬化边缘，内可见死骨；③受累的椎间盘间隙变窄、消失，邻近椎体终板破坏明显，椎体可互相融合；④椎旁软组织受累而呈不规则增厚，肉芽组织多包绕椎体前方和侧方，椎旁脓肿发生率约40%；⑤MRI检查对显示病灶范围有明显优势，可显示椎体及间盘早期的异常改变。病变多表现为T1WI呈低信号、T2WI呈高信号为主的混杂信号。

从本病例的影像学表现中，我们可以看出普通X线对诊断伤寒性脊柱炎并不敏感，平片仅表现为腰椎骨质增生，椎体形态基本正常，骨质疏松及椎间隙狭窄均不明显。CT检查可显示出病变腰椎多发骨质增生硬化及骨赘影，以及椎体边缘筛孔样及虫蚀样骨破坏改变；椎间隙可见变窄；椎体及间盘周围见软组织增厚影，考虑为肉芽组织。MRI除可显示CT中的骨质破坏，增强扫描还能清晰病变范围，椎弓受累，而椎小关节未见明显受累；狭窄的腰椎间盘呈炎性水肿信号，提示椎间盘炎改变；病变椎体水平后方脊髓变窄，周围呈T2高信号，但较脑脊液信号略低，且增强见强化，提示病变侵及髓外硬膜外，该征象罕见，有外文报道硬膜外脓肿发生率仅占1%-4%(如图2)。其上方脊髓T2高信号应为脊髓受压水肿所致；双侧腰大肌内侧呈T2高信号，提示腰大肌受累。本病例的影像学表现与伤寒性脊柱炎的文献报道一致，穿刺液培养及尿培养有明确诊断意义。肥达氏反应结果为阴性，可能与患者处于病程早期有关，另有文献报道，约10%伤寒患者肥达氏反应可持续阴性。外文报道国外沙门氏菌骨髓炎患者通常与镰状细胞病，联合化疗，恶性肿瘤，糖尿病，肝病，极端激素治疗等相关，免疫功能正常的个体罕有发生。但本病例患者免疫功能正常，未见相关基础病。图2外文报道的伤寒性脊柱炎合并硬膜外脓肿

鉴别诊断：

①结核性脊柱炎：二者影像学表现非常相似，临床诊断困难。就本病例而言，结核性脊柱炎骨质破坏很快侵犯至椎间盘及相邻椎体，可呈跳跃性破坏，椎体常被压缩呈楔形变，脊柱后凸，而本病例呈边缘型骨破坏，椎体中心受侵程度轻，不易被压扁；结核性脊柱炎的椎旁脓肿范围多较大，脓肿内常见钙化，脓肿常超过病变椎体长度，形成流注脓肿，脓肿壁多薄而光滑，而本病例椎旁脓肿不明显，仅表现为肉芽组织包绕，边缘不光滑。且本病例患者起病急、无全身中毒症状，可与结核鉴别。

②脊柱转移瘤：一般有原发病史，可间断累及多个椎体，转移瘤常首先侵犯椎体的后部和椎弓根，一般不累及椎间盘，椎体骨质破坏区内常见软组织肿块影，这些均与本病例不符。

（徐楠孙传恕）

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