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微创手术治疗腰骶椎结核的临床研究
目的：探讨CT引导下微创手术治疗腰骶椎结核的价值和意义。方法：年1月~年8月收治保守治疗无效的腰骶椎结核61例。其中开放手术4例，微创手术57例，获得随访49例。男28例，女21例；年龄12~78岁，平均（47±18）岁；腰椎40例，腰骶椎9例。累及椎体数目自L18椎，L椎，L椎，L椎，L椎，S椎。单椎体结核3例，2椎体39例，3椎体6例，4椎体1例为跳跃结核。术前合并不全截瘫3例，Frankel分级均为D级。腰骶椎结核合并脓肿、空洞、死骨者分别为38例、25例、19例。CT引导下，在病灶和脓肿内置管，局部化疗灌注冲洗。测量治疗前以及终末随访时后凸角，并应用Oswestry功能障碍指数对其功能恢复情况进行评价。结果：随访最短1年，最长5年8个月，平均35个月。所有患者均达临床愈合，随访期内未见复发病例。Oswestry功能障碍指数术前为（70.12±20.24）分，随访时为（12.72±8.62）分，两者相比差异有统计学意义（t=21.42，P＜0.）。治疗前后凸角平均为16.47±8.74°，终末随访时平均为13.35±8.02°，两者差异有统计学意义（t=5.，P0.）。结论：保守治疗无效而没有神经受累表现的腰骶椎结核通过微创手术能够获得较好的治疗效果。
结核，脊柱；腰椎；外科手术,微创性；化疗
按照目前常规的方法，腰骶椎结核患者出现脓肿、空洞、死骨、窦道形成时，常常施行病灶清除术、并在此基础上进行植骨和（或）内固定术。随着科学技术的发展，微创手术已经成为外科的一项重要技术。本院自年以来，应用微创手术方法治疗腰骶椎结核，现将5年半以来，随访超过1年的病例进行回顾性分析，评价此种手术的临床应用价值和意义。
资料与方法
一、临床资料
自年1月至年8月收治保守治疗无效的腰椎和腰骶椎结核61例，4例接受了开放手术，57例接受单纯微创手术治疗，获得随访49例。男28例，女21例；年龄12~78岁，平均（47±18）岁；腰椎40例，腰骶椎9例。病史最短6个月，最长14年。
49例患者累及了个椎体，累及椎体数目自L18椎，L椎，L椎，L椎，L椎，S椎。单椎体结核3例，2椎体39例，3椎体6例，4椎体1例为跳跃结核。术前合并不全截瘫3例，Frankel分级均为D级。平均受累2.1个椎体。腰骶椎结核呈现椎体破坏、椎间隙狭窄，合并脓肿、空洞、死骨分别为38例、25例、19例。红细胞沉降率平均（51±25）mm/h。
49例腰骶椎结核患者中4例有既往手术史，均为行单纯病灶清除术复发，1例有1次手术史，2例有2次手术史，1例4次手术史。术前合并不全截瘫3例，Frankel分级均为D级。
二、手术方法
（一）术前准备
结合患者临床症状、血沉、X光片、MR、CT检查结果，病理结果、核杆菌培养和临床治疗效果进行明确诊断。
制备灌注冲洗用双腔管：粗管为14或16号硅胶尿管，细管为硬膜外管。粗管顶端5厘米范围内修剪出占管径1/3大小的侧孔，在距离顶端25厘米的部位插入0.3毫米直径的1根硬膜外管，制备出一根可以进行灌注冲洗的双腔管。另取0.3毫米直径的硬膜外管若干备用。
本组患者应用微创治疗的指征是单纯药物治疗不明显，出现了明显的椎体破坏、脓肿、空洞、死骨、窦道形成，各种合并症导致无法接受开放手术治疗的患者。患者均无需进行术前化疗。
（二）手术方法
根据术前CT扫描及术中CT引导，对原发病灶和继发脓肿分别进行穿刺置管。
1.两种管道的放置方法
硬膜外管的放置方法：用硬膜外针进行病灶或者脓肿穿刺，到达病变中心位置后，拔出内芯，放入硬膜外管，然后退出硬膜外针。用医用贴膜将硬膜外管贴附于附近皮肤即可。硬膜外管尾端接带尾帽的7号头皮针备用。
双腔管的放置方法：按照以上方法穿刺成功后，拔出内芯放入导丝。导丝引导下放置前端呈锥形的5毫米外径扩张管，CT确认后，扩张管引导下放置5毫米内径工作套管。再次CT确认后，取出导丝和扩张管，放置制备好的双腔管，退出工作套管。分别接7号头皮针和引流袋后，置管过程完成。用药前穿刺获得的脓液送结核杆菌培养加药敏和普通细菌培养加药敏。
2.原发病灶的处理原发病灶狭窄时，单纯穿刺放置硬膜外管。原发病灶破坏严重，空洞较大，放置双腔管。
3.继发脓肿的处理腰大肌脓肿从背侧垂直穿刺，髂窝脓肿从髂前上棘的位置穿刺，放置双腔管。
4.双腔管拔出的指征：冲洗液清亮，伤口局部无炎性表现。拔灌注冲洗管的时候，单纯拔出粗管（外管），留置灌注冲洗管中央的注药管继续注射药物1~2月，这时体温、血沉和CRP一般已经正常2~3月。局部化疗的药物为异烟肼0.1g，每日每根管1~2次。
5.硬膜外管的留置：单纯留置的时间为2～3个月左右。拔出灌注冲洗管外管后的注药管留置的时间大约是2个月。
6.腰骶椎结核术后窦道形成（3例）微创治疗的方法分两步，第一步CT引导下在原发病灶内放置一根或两根硬膜外管，第二步沿着窦道向原发病灶的方向放置同样数目的双腔管或者硬膜外管。
（三）术后处理
所有患者抗结核药物治疗在3HREZ/xHRE的基础上做到个体化治疗，全身持续化疗的时间均在12-24月。所有患者灌注冲洗期间根据病情决定卧床的方式。对于腰痛的患者，要求严格卧床。疼痛较轻的患者，可以在床上自由翻身。对于没有腰痛或者疼痛不严重的患者，准许适当自由活动，或在定制外固定支具保护下，适当下地活动。
患者进行局部化疗的同时，进行全身化疗。化疗的方案为3HREZ/xHRE，x是巩固期按病情需延长的月数。其疗程在12-24月不等。术后灌洗期间应用抗菌素3-5天预防感染。
（四）疗效评价指标
测量治疗前以及终末随访时患椎头尾侧的椎间角（后凸角），腰5骶1间隙的测量方法为腰5的上缘，骶1，2的间隙。测量治疗前、后，患者头尾侧的夹角，计算治疗前后腰骶椎后凸角的变化。
应用Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisbilityindex，ODI)对每例患者治疗前以及终末随访时的功能状态进行评分。
临床治愈标准参考吴启秋[1]方法。
（五）统计学处理
所得数据在SPSS12.0统计学软件下进行配对t检验。a值取0.05.
结果
49例接受微创治疗的患者，所有灌注冲洗管放置顺利，没有出现术中术后并发症。置管部位没有形成窦道和交叉感染。随访平均35个月，最短1年，最长5年8个月。所有病例治疗结束后，腰痛、下肢痛等症状均消失，所有患者均达到了临床愈合。平均愈合时间4个月。Oswestry功能障碍指数术前为70.12±22.24，治疗后为12.72±8.62，两者差异有统计学意义（t=21.42，P＜0.），治疗前后凸角平均为16.47±8.74°，终末随访时平均为13.35±8.02°，两者差异有统计学意义（t=5.，P0.）。
神经受压的患者3例，术前FrankelD级，微创手术治疗后均恢复到FrankelE级。
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