而交感神经丛在前纵韧带的侧方和腰大肌相接

图9:病例3,66岁男性,严重腰痛放射至右侧大腿部位,行动受限行t12至l5 前路椎间融合术,并在 t12–l1, l2–3, and l3–4节段进行前纵韧带松解+ peek cages置入,后期行t10–s1经皮椎弓根螺钉固定术

anterior longitudinal ligament release using the minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas approach a cadaveric feasibility study and report of 4 clinical cases

:orthop010

图10:病腰大肌脓肿例4,58岁女性,腰痛,术前片提示严重脊柱侧凸ll2-5节段的微创椎间融合术+l2-3、l3-4节段前纵韧带减压,peekcage置入术,并行前路l5-s1椎间融合术,而后行后路l2-髂骨融合术

麻醉结束后患者侧卧位,c臂机透视确定手术节段,切皮后轻柔分开腹壁的肌肉,从后腹膜间隙中进入,牵开腰大肌,暴露脊柱节段,在椎间盘的前后1/3交界处插入扩张器,此时注意需要避免损伤相应部位的神经,对椎间隙进行扩张后,切除对应部位的椎间盘,而后沿着all前缘在椎间盘的腹侧和大血管/交感神经之间置入特制的带齿纹的牵开器(图2),使用特制的刀片进行前纵韧带的切除,前纵韧带完全松解的标志为邻近椎体的终板可以在较低阻力下自由的活动,在x线或直视下可以腰大肌脓肿饮食看见椎体前缘鱼嘴样的椎间隙张开对椎体的软骨终板进行清理,并在椎间隙间置入30度前凸的peek cage,该peek cage放置位置在椎体前中1/3交界位置,即可以增加椎体前缘的角度,预防后纵韧带过度牵张,也可以有效的进行椎间孔的减压置入peek cage后,在两椎体上置入两枚固定螺钉,防止cage脱出(图3)

手术技术:

大血管:腹主动脉和下腔静脉分别在椎体前缘的左侧和右侧行走,在进行对应操作时需要熟悉血管的解剖位置,避免损伤如图6

表1:4例患者的相关统计学数据

研究共收集12例尸体标本,9男3女,从脊柱t1-骨盆节段均完整实验时对尸体的脊柱进行前柱延长处理,在相应椎间隙中置入30度的前凸椎间peekcage(型号:coroent 腰大肌损伤xl-hyperlordotic, nuvasive),详见图1

对12例尸体的研究和4例人体手术结果证实该技术安全有效,术中出血较少,手术时间较短,术后患者功能恢复较好,是一项值得推广的技术

前纵韧带的组成:前纵韧带可以分为三层,浅表层,中间层,深层,浅表层横跨4-5个椎体,中间层横跨2-3个椎体,而深层仅黏附在邻近两个节段的椎体上下缘在椎间隙部位的前纵韧带薄而宽,和椎间盘结合紧密;在椎体部位的则厚而窄,和椎体结合不紧密这一特点造成了椎间隙部位的运动困难在韧带上有数个滋养孔,允许对应血管通过韧带,如图4

附4例人体手术病例

图4:尸体术中图片在l3-4椎间隙牵开交感神经丛,在椎体表面可见生殖股神经从椎体后上向前下行走

手术中需要腰大肌脓肿医院注意的几个关键点:

腰部神经/交感神经丛:该部位和其他标准侧方入路的手术时的神经损伤风险基本类似需要特别说明的是因生殖股神经(l1-2)横跨l2-3及l3-4椎间隙,在该部位手术时需要注意避免损伤该神经而交感神经丛在前纵韧带的侧方和腰大肌相接的部位,在all减压时需要特别注意,不要过多损伤交感神经丛和脊髓间的交通支,损伤1-2根对患者整体的脏器功能无明显影响如图5

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图8:病例2,58岁男性,难治性腰痛,影像学结果提示患者存在严重的脊柱侧凸畸形,行经腰大肌微创前入路l1-5椎间融合术+l5-s1微创经椎间孔融合术+l3-4节段前纵韧带松解,并在l3-4 节段置入peek cage,而后行t11-s1经皮椎弓根螺钉固定术

图中示交感神经丛和脊髂腰肌髓有较多的交通支(rami connection),生殖股神经(l1-2)在l2-3及l3-4椎体行走

插图显示了拍片时尸体的摆放体位

图6:尸体标本插图图示显示腹主动脉,下腔静脉等,图中腹主动脉已牵开,暴露下腔静脉,在all前外侧

图2:手术中前后位x片左图见牵开器已经基本接近对侧的椎体边缘;右图为使用椎体间扩开器扩张椎间隙

图7:病例1,71岁女性,腰痛伴双侧l4 神经根症状,既往已行l2-5椎间融合术8年影像学检查提示患者在l1-2节段的脊柱后凸左图为术前片,右图为术后片,在l1-2节段进行了all松解,并置入peek cage,扩大融合范围至t10节段

图3:矢状位ct重建在l2-3椎间隙内置入peek cage,并在椎体上置入两枚防滑螺钉

图1:30度的前凸髂腰肌椎间peekcage,图中两枚螺钉固定后可以保持cage不滑出

脊柱外科中的脊柱侧凸矫形是目前临床中难点,脊柱侧凸患者往往存在着脊柱矢状位的不稳定,在矫形过程中需进行矫正,以使患者术后得到较好的功能与后脊柱矢状位矫形可以通过后柱缩短或前柱延长达成后柱缩短的矫形方法主要包括smith peterson截骨术,椎弓根关节突截骨术,脊柱椎体截骨术等,上述方法受限于创伤较大,风险较高,只有少数脊柱中心开展,其临床效果不一而前柱延长的矢状位矫形方法目前报道较少,近期来自美国弗罗里达州的deukmedjian博士等人就脊柱前柱延长的手术入路,手术方式等进行了尸体标本研究探索,并将该技术成功应用于4例脊柱侧凸,前庭大腺脓肿矢状位不稳定患者的矫形手术中,并取得了较好的术后随访效果现将相关技术报道如下,供广大的骨科医生参考

图5:尸体标本插图图示显示交感神经丛和前纵韧带关系
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