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葛主任感控临床实践系列讲评血流感染
编者按
导管相医院感染中被高度重视。通常此类感染的诊断易于明确，但如何得到准确的实验室诊断信息，后续需要哪些进一步的诊疗操作，如何规范使用抗菌药物，由于涉及到关键性的检查、疗程与疗效、反复的侵入性操作等等因素，常常让人难以决断。
年1月31日跨年推出的“葛主任感控临床实践系列讲评之八：血流感染”通过典型案例的分析，详尽介绍了菌血症的诊断标准、金葡菌菌血症有无并发症的判断及流行病学资料、正确的血培养采集技术、以及IDSA关于此类病例的抗菌药物规范使用建议。
基本病情
35岁女性，既往因严重克隆病外科治疗，造成短肠综合症。因“自觉发热和全身不适2天”急诊就诊。到达急诊时，病人发热38.9℃，心动过速（次/分），血压正常（/80mmHg）。
患者右上肢放置PICC，通过PICC导管在家进行全肠外营养。导管周围皮肤检查没有压痛，红肿，或脓性渗出物。患者腹部柔软，无压痛。中心静脉和经皮采取血培养标本。开始静脉补液和广谱抗生素使用。
问题
1.该患者考虑何种感染？如何进行诊断？
2.该患者有哪些感染易发因素？
3.后续需要哪些检查
解答1、留置血管导管的病人发热，应强烈怀疑血流感染。
2、甲氧西林敏感和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌是成人血流感染的常见病因。血管内的导管是葡萄球菌血流感染的明显风险因素。
3、甲氧西林耐药感染的其它特殊风险因素包括存在经皮设备、最近住院或手术、长期护理机构中居住和需要血透的肾脏疾病。
4、如果入院时间和血流感染发病时间间隔超过48小时，医院感染。
5、医院相关菌血症分为发生在门诊或入院后48小时之内，病人至少满足以下标准之一：
(1)入院时存在侵入性设备
(2)有MRSA感染或定植病史
(3)曾住过院、血透或在过去12个月在长期护理机构中居住过。
6、社区相关血流感染可以分为门诊场所或住院48小医院相关性感染的标准。
7、金葡菌菌血症可以分为有并发症和无并发症。
8、无并发症病例必须满足以下标准：
（1）无心内膜炎证据、无植入型假体、初始培养后2-4天随访培养阴性、在开始有效抗菌药物治疗72小时内发热缓解、没有转移性感染的证据。
（2）不能满足这些标准的金葡菌血流感染认为是有并发症感染。这些流行病学和临床分类影响金葡菌血流感染的预防和治疗。
9、金葡菌菌血症有明显的发病率和病死率。Fowler等观察到金葡菌菌血症病人，34%的病人发生转移性感染（如植入设备感染、脓毒性关节炎、深部组织脓肿、椎骨骨髓炎、硬膜下脓肿、腰大肌脓肿或脑膜炎），12%确诊为心内膜炎，22%死亡。因此立即诊断并及时开展正确治疗是根本。
（1）正确的采集血培养技术是明确血流感染的关键。
（2）根据年IDSA指南，皮肤和导管hub准备应使用酒精、碘酊或酒精氯己定（10.5%）。在开始抗菌药物治疗之前，必须采取2套血培养。
（3）如果仍有导管，血培养应从导管和经皮外周血抽取。
（4）对于多腔导管，是否从每一个管腔抽血培养还没有明确。
（5）如果病人血液动力学不稳定，或临床上强烈怀疑血流感染，应开始经验性抗菌药物治疗，同时等待血培养报告。
（6）如果感染性心内膜炎发生率高，每一个金葡菌血流感染的病人应进行心超检查。
（7）这种情况下，经食道超声（TEE）优于经胸壁超声(TTE)检查，因为经食道超声发现瓣膜病变更敏感。Shively等发现TEE的敏感率和特异性分别是94%和%。相反，TTE的敏感率仅为44%，特异性为98%。一项研究观察到在菌血症发生至少5-7天内进行TEE，敏感率进一步提高。
病情表现继续
1、入院当天稍后，病人血培养革兰染色显示革兰阳性球菌。当晚，病人出现寒战，再次发热。次日血培养显示金葡菌生长，最终鉴定为MRSA。
2、经食道心超显示二尖瓣上有大块活动性赘生物，好在二尖瓣没有发生变形。病人血流动力学稳定，没有转移性感染证据。
3、除了万古霉素外，停用其它抗菌素。PICC导管立即拔除。
后续问题
1.抗菌药物应该使用多长时间？
2.心脏瓣膜上的赘生物如何处理？
3.该患者会否还需要重新植入PICC?何时植入？
解答1、并发心内膜炎的MRSA血流感染需要特殊治疗。
2、天然瓣膜心内膜炎是否选择万古霉素联合氨基糖苷类药物，存在不同意见。
（1）年美国心脏病学会心内膜炎指南建议万古霉素联合氨基糖苷类药物治疗天然瓣膜心内膜炎，但应在治疗的头3-5天。
（2）年IDSA的指南不推荐在天然瓣膜心内膜炎患者中万古霉素联合庆大霉素，在人工瓣膜心内膜炎中建议联合用药。
3、所有MRSA感染的人工心瓣膜心内膜炎的病人都应进行外科评估是否换瓣或修补。
4、在MSSA菌血症和心内膜炎患者，推荐半合成青霉素。半合成青霉素和一代头孢菌素对MSSA的效果优于万古霉素。合并MSSA菌血症的血透病人，万古霉素治疗失败率会增加。如果没有青霉素严重过敏反应的话，不要使用万古霉素治疗MSSA菌血症。
5、对没有并发症的成人菌血症，静脉使用抗菌药物至少2周；有并发症的患者，至少4-6周抗菌药物治疗。
6、对于感染性心内膜炎的患者，推荐抗菌药物治疗6周。对没有并发症的MSSA的右侧心内膜炎，可以使用B-内酰胺类抗菌素联合氨基糖苷类治疗2周。
7、IDSA年指南中建议对静脉导管相关的血流感染，拔出导管，大部分金葡菌造成的导管相关血流感染进行4-6周抗菌药物治疗。
8、该患者拔出PICC，在血培养阴性后，重新置入PICC。同时进行6周万古霉素治疗。
点评
1、菌血症患者不要忘记心超检查，北京治白癜风要多少钱北京专治男性白癜风的医院
