化脓性脊椎炎

化脓性脊椎炎(suppurativespondylitis)比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎,另一种为椎间隙感染。

1.椎体化脓性骨髓炎的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。病原菌进入脊椎的途径有三种:

①通过血液途径播散,先有皮肤及黏膜化脓性感染病灶.经血液途径播散;

②邻近脊椎的软组织感染直接侵犯;

③经淋巴引流蔓延至椎体。

本病多见于成人，以腰椎最为常见,其次为胸椎，颈椎发病少见。病变多数局限于椎体,向椎间盘与上下椎体扩散,偶有向椎弓扩散侵人椎管内的。大多数病例则形成椎旁脓肿,在腰椎多为腰大肌脓肿,在上颈椎则为咽后壁脓肿。病变发展迅速,并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥,甚至出现椎体间融合。

起病常急骤,有畏寒、寒战及高热,脓毒症症状明显。腰背部或颈部疼痛明显,活动受限，翻身或转颈时疼痛加重。椎旁肌肉痉挛,局部有叩击痛。严重的腰大肌脓肿向下流注时可在股部触及。早期x线检查往往无异常发现。至少在一个月后才出现椎体内虫蚀状破坏，一旦出现x线征象后,发展迅速,向邻近椎体蔓延,可见椎旁脓肿,并有硬化骨形成。最后形成骨桥或椎体间骨性融合。CT与MRI检查可以提前发现椎体内破坏灶与椎旁脓肿。

治疗上必须使用足量有效的抗生素,血培养可以帮助检出致病菌与挑选合适的抗生素。椎旁有炎性脓肿或椎体有明显破坏时必须手术。绝对卧床可以缓解疼痛并有利于组织的修复。

2.椎间隙感染的致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。细菌进入椎间隙的途径有两种:

①经手术器械的污染直接带入椎间隙,如椎间盘手术后感染;

②经血液途径播散。

皮肤黏膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘内,以泌尿道感染最为常见,细菌系来自脊椎静脉丛的反流。

因手术污染所致的椎间隙感染起病或急骤,或缓慢。由金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤,有寒战与高热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状,病人因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以触发抽搐状疼痛而大叫。体征则有腰部肌痉挛与压痛，活动障碍,原有的神经根刺激体征都加重。做直腿拾高试验时甚至足跟难以离开床面,而病人往往因疼痛剧烈而拒绝作任何检查。由毒性较低的细菌,如白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征

都比较轻些,病程趋向于慢性。

血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见,腰椎的发病率较高。一般起病缓慢,有发热、食欲差等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体征则有压痛、腰肌痉挛和活动障碍。经过卧床、抗生素治疗后症状可缓解,一旦活动过多或停止治疗症状又加重。病程趋向慢性。在发热期白细胞计数增高,但血沉持续增快提示病变仍处于活动期。

椎间隙感染的X线表现

早期x线检查往往无异常发现。至少在一个月后才出现椎体内虫蚀状破坏，一旦出现X线征象后,发展迅速，向邻近椎体蔓延,可见椎旁脓肿。经过治疗后约1/2病例病变局限于椎间盘内,另1/2病例炎症扩散至邻近椎体，后期表现为出

现骨桥,极为硬化，但很少有骨性融合。MRI检查可以发现椎体内破坏灶有硬化骨形成(图68-9)。

治疗

以非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗法。由于诊断往往延迟,特别是血源性椎间隙感染诊断不易,使局部组织粘连明显,手术操作困难.并发症多.因此手术仅适用于:

①神经症状进行性加重;

②骨质破坏明显,脊柱畸形及不稳定;

③有较大脓肿形成:

④感染复发;

⑤非手术治疗无效者。

手术可行病变椎间盘切除，椎管及神经根周围减压。可同时做病变椎体植骨融合内固定。因手术难度较大.手术者必须具备丰富的临床经验。

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