康复职称考试middot知识点专

北京中科刘云涛 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5112763.html

第一章体格检查

第一节心肺检查

一、心脏检查

1.心脏视诊心脏收缩时,心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动,称为心尖搏动。正常成人心尖搏动位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm处,距前正中线7.0~9.0cm。搏动范围直径约2.0~2.5cm。观察时应注意位置、范围、强弱、节律等有无异常。

2.心脏触诊

(1)心尖部抬举性冲动:将手指尖稍用力地按在心尖处,心脏收缩时将手指端抬起片刻,是左心室肥厚的特征性体征

(2)心前区抬举性冲动(胸骨左缘抬举性冲动):胸骨体下段及其左缘肋间隙近肋软骨处,心脏收缩时出现强有力而较持久的搏动,主要由于肥厚的右心室壁由前向右移动,搏动冲击胸壁所致,是右心室肥厚的可靠体征。

(3)震荡:震荡是用手指触知的一种短促的拍击感。舒张期震荡位于胸骨右缘第2肋间者,提示主动脉瓣区第二心音亢进,位于胸骨左缘第2肋间者,则提示肺动脉瓣区第二心音亢进;心尖部收缩期震荡提示第一心音亢进;心尖部或其内侧舒张期震荡提示舒张期奔马律、第三心音亢进或二尖瓣开放拍击音。

(4)震颤(猫喘):触知的一种微细的颤动感,为器质性心血管疾病的体征。发生原因:当血液流经一个口径狭窄的部位(瓣膜口或缺损口),至较宽广的部位时发生涡流,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关,一般血流速度越快,瓣膜狭窄程度越重,压力差越大则细震颤越强。而当狭窄极其严重,血流通过极少时,细震颤可消失。另外胸壁越薄,则震颤越易触及。

3.心脏叩诊患者采取仰卧或坐位,检查者左手中指横置于肋间,也可与肋间垂直。叩诊应依一定顺序进行。心左界的叩诊法:一般可自下而上,自外而内。先触及心尖搏动,在心尖搏动外2~3cm处,由外向内沿肋间进行叩诊。心尖搏动不清楚者,可从左腋前线第5肋间处开始叩诊,依次按肋间上移,叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号,直至第2肋间。连接各肋间的记号,即为心浊音界的左界。然后右侧可自上而下,或自下而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内,依次按肋间上移至第2肋间,叩出每个肋间由清音变浊音处,并做上记号,连接各肋间的记号,即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上测出各肋间的浊音界距前正中线的距离。正常人心浊音界随年龄、体型而异。

4.心脏听诊

(1)第一心音:发生在心脏收缩期,音调低,持续时间相对较长,在心尖搏动处(左第5肋间隙锁骨中线)最清楚。系心脏收缩期心室射血引起大血管扩张及产生的涡流发出的低频振动及房室瓣突然关闭所引起的振动,是第一心音的主要成分,标志心室收缩期的开始

(2)第二心音:发生在心脏舒张期,音调较高,持续时间较短。第二心音主要与主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭有关,标志心室舒张期的开始。

(3)第三心音:发生在快速充盈期末,是一种低频、低振幅的心音,是由于心室快速充盈期末,血流充盈减缓,流速突然改变,形成心室壁和瓣膜发生振动而发出的声音。

(4)第四心音:与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动,也称心房音。正常心房收缩没有声音,但异常有力的心房收缩和左室壁顺应性降低的情况下,心房收缩使心室充盈的血量增加,引起心室肌、房室瓣及其相关结构(瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌)突然紧张、振动,则可产生第四心音。

(5)收缩期杂音:发生于第一心音至第二心音之间的杂音,与第一心音相合者称为收缩早期杂音;距第一心音有一定距离者称为收缩中期杂音;在收缩期的较晚部分发生者称为收缩晚期杂音;发生于整个收缩期者为全收缩期杂音

(6)舒张期杂音:发生于第二心音至下一个心动周期的杂音,亦可分为舒张早、中、晚期杂音,如二尖瓣狭窄的舒张期杂音常出现在舒张中期及晚期。而主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音则常为全舒张期。

(7)连续性杂音:若杂音连续在收缩期及舒张期出现称为连续性杂音。临床上,舒张期及连续性杂音均为病理性,而收缩期杂音可以是生理性。

(8)收缩期杂音的强度分为6级

I级—最轻微的杂音,占时短,需仔细听才能听出

Ⅱ级一一较易听出的弱杂音

Ⅲ级一将听筒置于胸壁上即可听出中等响亮的杂音

Ⅳ级一较响亮的杂音

V级一很响亮的杂音,听诊器胸件的边缘接触胸壁即能清楚地听到

Ⅵ级——极响的杂音,即使听诊器的胸件稍离开胸壁也能听到杂音

二、呼吸检查

1.叩诊叩诊时患者宜采取坐位或仰位。解开衣服,肌肉放松,呼吸均匀。检查前胸时,胸部前挺;检查背部时,患者头向前略垂,躯干稍向前弯,两肩自然下垂,两手置于膝上,必要时两手抱对侧肩部或肘部,以使背部平坦。叩诊顺序应先胸后背,自上而下,左右对比,即由肺尖部向下,沿肋间由前向后进行叩诊,注意辨别轻微叩诊音的变化。叩诊前胸及两侧时,手指应与肋间平行。叩背部手指可与脊柱平行,叩肩胛下角水平以下的部位时,手指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄和肌肉的状态而定。正常肺部叩诊音为清音,肺组织覆盖心脏、肝脏等实质脏器部位的叩诊音为浊音。左下胸部因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠,所以叩诊时有一鼓音区。

2.听诊肺部听诊音是由于呼吸时气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡,发出音响,通过肺组织和胸壁传到体表,在体表所能听到的声音称为肺部听诊音。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜摩擦音。

(1)正常呼吸音:包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。

1)支气管呼吸音:像将舌根部抬高而呼气所发出的“哈”音。支气管呼吸音较肺泡呼吸音音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高,音时也长,在正常人的喉部、胸骨上窝、背部第6~7颈椎及第1~2胸椎附近均可听到。

2)肺泡呼吸音:肺泡呼吸音类似以上齿轻咬下唇,向内吸气时发的“夫”音,声音柔和似吹风样,被形容成微风声。此种呼吸音清晰,吸气的音响比呼气强而长,正常人除支气管呼吸音及支气管肺泡音分布的部位外,其余部位都听到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音的强弱,与呼吸的深浅、肺组织的弹性、胸壁的厚薄、受检者的年龄和性别有关。肺泡组织较多而胸壁较薄的部位,肺泡呼吸音则明显。正常在乳房下部最明显,肩胛下区次之,再次为腋窝下部,而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱。胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱。儿童胸壁较薄且肺泡弹性强,听诊部位距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚。

3)支气管肺泡呼吸音:支气管肺泡呼吸音是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音,吸气音性质与肺泡呼吸音相似,但音响较强,音调较高。呼气音的性质与支气管呼吸音相似,但音响稍弱,音调较低。正常人在胸骨角、背部肩胛间区上部(第3~4胸椎水平)可以听到。右肺尖部的呼吸音很似支气管肺泡呼吸音,此乃由于右侧支气管较短直且较窄,距体表及声门较近所致。

(2)异常呼吸音

1)病理性支气管呼吸音:正常情况下在肺泡呼吸音的区域内出现支气管呼吸音则属病理现象。其产生原因有:肺组织实变、肺组织受压、肺内有较大空洞。当空洞(肺脓肿、结核所形成的空洞)与支气管相通时,支气管呼吸音在空洞内获得共鸣而增强,且周围组织有实变,利于音响传导,因此可听到支气管性呼吸音。

2)病理性肺泡呼吸音:①肺泡呼吸音减弱或消失:两侧同时减弱,是由于进出肺泡的空气量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致,常见于气管狭窄以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等;单侧或局部减弱时,大部分是由于呼吸音传导的障碍及肺部疾患所致,见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎等。②肺泡呼吸音增强:两侧同时增强,常见于呼吸运动和肺通气增强,如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进时,因身体需氧量增加引起呼吸深长或加快。贫血时,由于缺氧,兴奋呼吸中枢,使呼吸运动增强;单侧或局部增强,则多属代偿性。③呼吸音粗糙:由于支气管壁肿胀、痉挛及有黏稠的分泌物附着而使管壁粗糙不平,气流通过病变的支气管与肺泡呼吸音混合所产生的呼吸音,多见于支气管炎、肺炎早期。④断续性呼吸音:当肺脏局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时,空气不能均匀地进入肺泡,吸气音有短促的间歇而不连续,常见于肺炎或肺尖结核等但是由于寒冷疼痛、精神紧张等所引起的呼吸肌断续收缩的声音,易与断续性呼吸音混滑,应注意鉴别。

3)病理性支气管肺泡呼吸音:正常情况下为肺泡呼吸音的区域,如出现支气管肺泡呼吸音则为病理现象。常见于①小范围的肺组织实变与正常肺组织掺杂存在,如支气管肺炎;②肺组织实变不全,如大叶肺炎早期;③深部的实变病灶被正常组织遮盖,如浸润肺结核的早期。

(3)啰音:是伴随呼吸音的一种附加音,按其性质及发生原理可分为干啰音、湿啰音(水泡音)及捻发音。

1)干啰音:由于气管或支气管狭窄或部分阻塞,气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。当支气管壁黏膜肿胀、充血、管内黏膜分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时,均可产生干啰音。吸气、呼气均可听到,呼气时更明显;有易变性,咳嗽常可使啰音消失,部位容易变换,在短时间内其数量也可增多或减少。干性啰音按性质可分为3种:①鼾音:一种音调低而短的干性音,很像鼾睡时打呼嚕的声音,多发生于气管或较大支气管;②哨笛音:音调高而尖的干性音,常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等。多发生于较细的支气管;③哮鸣音:为高调而尖的干性啰音,与哨笛音相似,其特点为吸气时间正常或稍短,而呼气时间明显延长,同时布满两肺野。全肺布满干啰音,见于广泛性支气管狭窄及支气管哮喘。局部经常存在干性啰音是局限病变伴有支气管狭窄的特征,如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等

2)湿啰音(水泡音):由于气流通过含有稀薄分泌物(渗出液、黏液、脓液、血液)的支气管时,液体形成水泡后立即破裂所发生的音响,所以又称为水泡音。多出现于吸气时,以吸气末最为清晰,有时也出现在呼气早期。有易变性咳嗽后可出现或消失,但部位较为恒定。空气通过有液体的空洞时也可产生湿啰音。局限于某一部位的湿啰音,表示有局限性病灶(炎症出血)如肺炎、肺结核、支气管扩张等;局限于两侧肺下野的湿啰音,常见于心力衰竭时肺淤血支气管肺炎、支气管扩张等;布满全肺的湿啰音,表示病变广泛,如支气管肺炎、急性肺水肿湿性啰音可细分为以下几种类型:①大水泡音(粗湿啰音):发生于大支气管或空洞内;②中水泡音(中湿啰音):发生于中等口径的支气管内;③小水泡音(细湿啰音):形成于小支气管或肺泡内;④捻发音:是极细微而均匀的破裂音,类似手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音捻发音是由于未展开的或液体增多而相互黏合的肺泡,在吸气时被气体冲开而产生的声音其特点是音调高低、大小均匀一致,于吸气末期出现。老年人或长期卧床患者,可在肺底听到捻发音,一般认为无临床意义;病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺派血、肺膨胀不全等。

2.腹壁反射

(1)操作方法:患者仰卧位,下肢屈曲,使腹壁松弛,然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7~8)、脐平(胸9~10)及腹股沟上(胸11~12)的平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤。

(2)正常反应:局部腹肌收缩。

(3)结果解释

1)上、中或下部反射消失:分别见于上述不同平面的胸髓病损。

2)双侧上、中、下部反射均消失:昏迷和急性腹膜炎患者

3)一侧上、中、下部反射消失:同侧锥体束病损

(4)注意事项:肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。

3.提睾反射

(1)操作方法:患者仰卧位,下肢屈曲,使腹壁松弛,然后用钝头竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤。

(2)正常反应:引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提

(3)结果解释

1)双侧反射消失:腰髓1~2节段病损。

2)一侧反射减弱或消失:锥体束损害。

(4)注意事项:局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也影响提睾反射。

4.跖反射

(1)操作方法:患者仰卧位,下肢伸直,检查者手持患者踝部,用钝头竹签划足底外侧,由后向前至小趾跖关节处转向趾侧。

(2)正常反应:为足跖屈曲。

(3)结果解释:正常时,即Babinski征阴性。

5.肛门反射

(1)操作方法:轻划肛门周围皮肤。

(2)正常反应:引起肛门外括约肌收缩

(3)结果解释:反射障碍为骶4~5节段损伤。

6.球肛门反射

(1)操作方法:检查者用一个手指插入受试者的肛门,另一手的手指轻微刺激男性的龟头或者女性的阴蒂

(2)正常反应:引起肛门外括约肌收缩。

(3)结果解释:反射障碍为骶4~5节段损伤。

二、深反射

刺激骨膜、肌腱等深部感受器完成的反射称深反射,又称腱反射。反射不对称是神经损害的重要定位体征。

1.肱二头肌反射

(1)操作方法:患者前臂屈曲90°,检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲。

(2)正常反应:可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作。

(3)结果解释:反射中枢为颈髓5~6节段。

(4)注意事项:①患者注意事项:要合作,肢体应放松;②检查者注意事项:叩击力量要均等。

2.肱三头肌反射

(1)操作方法:患者外展上臂,半屈肘关节,检查者用左手托住其上臂,右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱

(2)正常反应:可使肱三头肌收缩,引起前臂伸展

(3)结果解释:反射中枢为颈髓7~8节段

(4)注意事项:同“肱二头肌反射

3.桡骨膜反射

(1)操作方法:患者前臂置于半屈半旋前位,检查者以左手托住其腕部,并使腕关节自然下垂,随即以叩诊锤叩桡骨茎突

(2)正常反应:可引起肱桡肌收缩,发生屈肘和前臂旋前动作

(3)结果解释:反射中枢为颈髓5~6节段

(4)注意事项:同“肱二头肌反射”

4.膝反射

(1)操作方法:坐位检查时,患者小腿完全松弛下垂;卧位检查时患者仰卧位。检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约°,用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的髌腱

(2)正常反应:可引起小腿伸展

(3)结果解释:反射中枢为腰髓2~4节段。

(4)注意事项:同“肱二头肌反射”

5.踝反射(跟腱反射）

(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角,以叩诊锤叩击跟腱。

2)正常反应:腓肠肌收缩,足向跖面屈曲

3)结果解释:反射中枢为骶髓1~2节段。

(4)注意事项:同“肱二头肌反射”

三、病理反射

指锥体束病理损害时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善,也可出现这种反射,但不属于病理性。

1.Babinski征

(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者用竹签沿患者足底外侧缘,由后向前划至小趾根部并转向内侧

(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开

2.Chaddock征

(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者用竹签在下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处。

(2)阳性反应:为周趾背伸,余趾呈扇形展开。

3.Oppenheim征

(1)操作方法:检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压。

(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开。

4.Gordon征

(1)操作方法:检查者用手以一定力量捏压腓肠肌.

(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开

5.Gonda征

(1)操作方法:检查者将手置于患者足外侧两趾背面,向跖面按压后突然放松(2)阳性反应:为趾背伸,余趾呈扇形展开。

6.Hoffmann征为上肢锥体束征,多见于颈髓病变

(1)操作方法:检查者左手持患者腕部,然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提,使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲.

(2)阳性反应:引起其余四指轻度掌屈。

7.踝阵挛

(1)操作方法:患者仰卧位,髋与膝关节稍屈,检查者一手持患者胭窝部,一手持患者足底前端,用力使踝关节过伸。

(2)阳性反应:腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩.

8.髌阵挛

(1)操作方法:患者下肢伸直,检查者以拇指与示指捏住其髌骨上缘,用力向远端快速连续推动数次后维持推力.

(2)阳性反应:股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。

四、脑膜刺激征

1.颈强直

(1)操作方法:患者仰卧位,颈部放松,检查者左手托住患者枕部,右手置于胸前作作检查。

(2)阳性反应被动屈颈时如抵抗力增强,即为颈部阻力增高或颈强直。

(3)注意事项:需在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后方可认为阳性。

2.Kernig征

(1)操作方法:患者仰卧位,一侧髋关节屈曲成直角后,膝关节也在近乎直角状态时,检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达°以上

(2)阳性反应:伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛。

3.brudzinski征

(1)操作方法:患者仰卧位,下肢伸直,检查者一手托起患者枕部,另一手按于其胸前。

(2)阳性反应:当头部前屈时,双髖与双膝关节同时屈曲

五、自主神经反射

1.眼心反射

(1)操作方法:患者仰卧位,双眼自然闭合。检查者数其1分钟脉率。然后检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧,逐渐加压,以患者不痛为限。加压20~30秒后计数1分钟脉率。

(2)正常反应:脉率数可减少10~12次/分。

(3)结果解释

1)减少次数超过12次/分:提示副交感(迷走)神经功能增强。

2)无反应:迷走神经麻痹。

3)脉率数不减慢且加速:交感神经功能亢进。

2.卧立位试验

(1)操作方法:患者平卧位计数1分钟脉率,然后起立站直,再计数1分钟脉率。

(2)正常反应:脉率数可增加或减少10次/分。

3)结果解释

1)脉率数增加且超过10~12次/分:交感神经兴奋性增强。

2)脉率数减慢且超过10~12次/分:迷走神经兴奋性增强。

3.皮肤划纹试验

(1)操作方法:用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线,观察数秒钟

(2)正常反应:皮肤先出现白色划痕(血管收缩)高出皮面,以后变红

（3）结果解释

1）白色划痕持续较久,超过5分钟:提示交感神经兴奋性增高。

2)红色划痕迅速出现且持续时间长:提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹

4.竖毛反射

(1)操作方法:将冰块置于患者颈后或腋窝,观察数秒钟。

(2)正常反应:竖毛肌收缩,毛囊处隆起如鸡皮。

(3)结果解释

1)竖毛肌由交感神经支配。

2)根据竖毛反射障碍的部位判断交感神经功能障碍的范围。

5.发汗试验

(1)操作方法:采用碘淀粉法,将碘1.5g,蓖麻油10.0ml,与95%乙醇ml混合成的淡碘酊涂布于皮肤,干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg,作用于交感神经节后纤维而引起出汗。

(2)正常反应:出汗处淀粉变黄色。

(3)结果解释:无汗处皮肤颜色不变,可协助判断交感神经功能障碍的原因。

6.握拳试验

(1)操作方法:患者用力握拳5分钟。

(2)正常反应:可引起心率增快与收缩压、舒张压增高。

(3)结果解释:自主神经系统功能异常时,此反应发生障碍,常用于检测交感神经传出纤维功能。

7.Valsalva动作

(1)操作方法:患者深吸气后,在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值。和(2)正常反应:正常人1.4。

(3)结果解释:1.4提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维、传出纤维损害。

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