骨关节结核病

骨关节结医院医院外科李志忠骨与关节结核是一种常见的多发的慢性感染性炎症性疾患约80%-91%以上的骨与关节结核继发于肺结核,还有一部分来源于消化道结核.由于多种因素肺结核得不到正规有效的治疗使结核病蔓延.骨与关节结核是肺外结核常见的一种占结核病的13%(其他肺外结核占7%)病因 　　(一)致病菌:骨与关节结核为结核杆菌所致,结核杆菌分人.牛.鸟.鼠型其中人和牛型可导致人患结核病,牛型结核杆菌常存在于未经消毒的牛奶中.当人饮用未消毒的牛奶时,结核菌随之侵入人体内,引起肠系膜淋巴结核后随血液循环进入骨与关节滑膜内,形成骨与关节结核 　　(二)感染途径:结核杆菌由原发病灶到达骨与关节绝大多数通过血行传播,少数通过淋巴结和淋巴管蔓延,多见于松质骨 　　(三)发病年龄:儿童与青少年居多,30岁以下占80%以10岁以下儿童多见.主要是儿童抗病能力低下加上未感染过结核,因此对结核杆菌抵抗力弱,一旦感染后容易发病,发病后又容易扩散 　　(四)发病部位:骨与关节结核好发于脊柱.髋.膝.肘.踝.最多见的为脊柱结核约占50%-68%.又以腰椎结核最常见,与腰椎部位负重大劳损多有关,因此患病机会多.第二位为膝关节(12.49%),髋关节占10.37%,肘关节5.63% 　　(五)结核杆菌特点:在干燥环境中可长期生存不死因此在我们北方寒冷地区气候干燥,加上卫生条件不好,不随地吐痰显得相当重要,但结核菌对湿热敏感,C蒸沸5分钟死亡,70度10分,60度一小时也可死亡.*直接阳光照射10分钟可杀死薄痰中的结核菌,2小时杀死痰块里边的结核*紫外线照射杀伤力更强,2-3分即可杀死结核菌*结核菌生长缓慢,培养一般需较长时间,常规培养约3-6周才能看出菌落.由于结核杆菌生长缓慢,所以结核病多为慢性发病过程,因此治疗与用药时间都较长二临床分型 　　(一)骨与关节病灶形成*结核菌一般不直接侵犯骨与关节*少部分属继发病变,淋巴结核,胸膜结核或结核性脓胸直接腐蚀造成的.这些病变常见于椎体边缘,胸骨,肋骨.髋关节.小粗隆等处*结核菌由原发灶经血循形成大量细菌栓子,这些栓子随血流运送到全身各种组织,也包括骨关节,多数细菌栓子被机体消灭,少数未被消灭的菌栓在适宜条件下繁殖形成小的病灶.当机体过度劳累.营养不良.免疫力低下时潜伏的结核杆菌迅速繁殖,突破组织包膜.病变扩大侵入新的区域形成一个有临床症状的病灶 　　(二)骨关节结核分型1.单纯结核阶段最早的骨关节阶段都是单纯骨TB和单纯关节滑膜结核,在单纯结核阶段,关节软骨面完整无损,功能无障碍,在这个阶段得到正确的抗结核治疗,关节功能往往能得到保存,无功能障碍(1)单纯骨结核;未累及滑膜的骨结核叫单纯骨结核松质骨TB:这种TB按病灶部位可分为中心型和边缘形,卵圆形,不规则形.常见于骨的干骺端及扁骨,当死骨吸收后随脓汁流出后形成骨空洞(2)皮质骨结核:常见由髓腔开始的溶骨性破坏为主.由于骨干血运丰富,病灶长呈局限性改变.一般情况下不形成死骨病灶脓汁压力高时脓汁可沿着VOIKNANS管汇集到骨膜下将骨膜掀起.刺激骨膜形成新生骨.如脓汁继续增加可再次掀起骨膜,在新生骨外层重新形成一层新骨,如此多次骨膜新生后形成影象学上的葱皮样改变.这一点在儿童.青壮年比较明显.成年人较少老年人极少见到骨膜新生骨,而可见溶骨性破坏及发生病理性骨折.(3)干骺端TB:特点是具有松质骨结核与皮质骨TB的特点,局部既有死骨形成,又有骨膜新生骨2单纯滑膜结核:结核病变局限于关节滑膜未及关节软骨面和软骨下骨板的叫单纯滑膜结核*单纯滑膜TB很少见到限局性的,常见的都是弥慢性的*滑膜TB感染途径有2种,一种是通过血运直接进入关节腔.TB菌产生毒素及其代谢物刺激滑膜产生炎症反应和渗出.特点是病程长,时轻时重病变均匀,软骨面保持完整.另一种是TB菌通过血运先侵入滑膜下组织产生限局性病灶,特点是临床无症状,当TB菌及代谢产物进入关节腔时引起急性炎症反应,关节肿胀*常见于发病部位:髋.膝关节等3.全关节结核:是由于单纯骨或滑膜结核发展而来.特点是病程长,可数月或数年.*病程特点:一是单纯滑膜结核,TB肉芽组织从关节软骨面边缘向软骨下方扩散,软骨下潜行性破坏,最后软骨面完全坏死脱落,二是单纯骨TB,骨端病灶逐渐发展,关节软骨面破坏后大量脓汁及TB菌进入关节腔,局部与全身症状明显.*根据软骨面破坏程度,范围及病程长短分早期和晚期全关节TB这种分类的意义在于根据关节面破坏的情况来指导临床治疗方案的实施*如果早期全关节TB,关节软骨面破坏范围在1/3以下,病变静止不再发病,通过关节功能练习可恢复正常关节功能的2/3,称为早期全关节结核*如关节软骨面破坏超过1/3,关节功能活动的物质基础丧失,即便是病变静止,关节功能也大部分丧失,甚至可发生纤维性或骨性强直,称为晚期全关节TB临床表现1.多数起病缓慢,有TB中毒症状2.病变部位大多数为单发,少数可多发,但对称性发病十分罕见,起病前问病史往往有关节外伤史3.病变部位疼痛,开始时不严重,活动后可加重,儿童患者常有夜间哭啼,部分患者因病灶内脓汁破溃进入关节腔而产生急性症状,剧烈疼痛,由于髋,膝关节N支配有重叠现象,所以髋关节TB患儿口诉说膝关节部位疼痛4.浅表关节可查出肿胀,积液,压痛,关节常处于半屈状态以缓解疼痛,脓汁增多后疼痛可剧烈5.全关节TB的发展结果是在病灶部位积聚大量脓汁结核肉芽组织,死骨,干酪物等.因为缺乏红热等急性炎症反应,称之为寒性脓肿脓肿可经过组织间隙流向远方,也可向体表破溃形成窦道.窦道可经久不愈由窦道内流出黄色米汤样脓汁还可有死骨和干酪物流出,脓肿也可以与空腔器官沟通形成内瘘.再经过皮肤穿出体外形成外瘘等.脓腔与食管,肠管,肺等相沟通,病人可咳出,大便排出,尿出脓液;6.寒性脓肿破溃后必然会导致混合感染,引流不畅时会有高热,局部出现急性炎症反应,重度混合感染的结果是慢性消耗,贫血，低蛋白,营养不良,中毒症状明显.7.脊柱结核的冷脓肿,干瘘物,坏死间盘.死骨或椎体移位后可压迫脊髓形成截瘫.8.可形成病理性脱位或病理性骨折。9.病变静止后的各种后遗症:*如晚期关节TB的纤维性粘连或强直产生程度不同的功能障碍*关节挛缩于非功能位,最常见的畸形为关节屈曲挛缩,椎体破坏后形成脊柱后突畸形.*儿童骨骼破坏可产生肢体不变长实验室检查　可有贫血,混合感染时白细胞记数可增高血沉在活动期可增快血浆蛋白可降低PCR呈阳性在单纯函性脓肿中抽出脓汁的TB杆菌培养阳性率可达70%但从混合感染中抽出脓汁培养阳性率及低结素实验影象学检查*X线片对诊断骨与关节结核十分重要,往往多数是通过X线片来作出病人骨与关节结核的诊断*X线片临床不容易做出早期诊断,因为X线片有2-3个月阴性期.*脊柱结核的X线片有九项特点:1.骨破坏2.椎体变形3.脊柱后突4.椎体相互嵌入5.椎间隙变窄6.骨质密度增高或减低7.脓肿形成8.新生骨或骨桥形成9.病理性脱位*关节结核的12大X线特点:1.关节肿胀2.软组织肿胀3.骨萎缩4.骨破坏5.骨硬化6.死骨形成7.关节软骨破坏及关节间隙狭窄8.继发感染9.寒性脓肿及窦道形成10.病理性脱臼及关节畸形11.病理钙化12.关节僵直*CT可以发现普通X线片不能发现的问题,特别是显示病灶,周围的寒性脓肿有独特的优点可以清晰的显示病灶内的死骨.*MRI可以观察脊柱结核脊髓有无受压现象及受压的脊髓有无变性.*超声可确定脓肿的位置及大小*关节镜检查可抽取骨膜组织对诊断骨膜结核有重要价值诊断与鉴别诊断 　　一病史:关节TB病程长,发病缓慢早期可无症状或不明显,因此病史对诊断有重要意义.急性化脓性炎症发病急剧拌有高热寒战急全身症状,小儿经常有夜啼现象 　　二临床检查:1.全身及局部淋巴结检查,骨与关节TB一般单发少见多发,有时同时患肺,胸膜或淋巴腺结核.因此在检察骨与关节TB时应检查全身淋巴结,特别是颈部淋巴结TB最常见2.局部肿胀:是骨关节TB较早出现的临床表现之一3.寒性脓肿:骨关节TB病灶所产生的脓肿的特点:皮肤不红不热无压痛有明显波动感,当侵犯皮肤时可呈紫红色,当合并其他感染时可局部皮温高这是脓肿即将破溃的先兆,脓肿可在病灶附近,也可以流往病灶较远部位叫流注脓肿.4.窦道:主要是寒性脓肿自行破溃或因切开引流而形成,可多达数个,窦道的内容物为稀薄脓汁水肿肉芽组织,干酪样碎块及死骨5.压痛:骨关节TB的局部压痛和扣击痛与急性化脓性炎症相比较轻微.6.关节功能:如关节活动个方向均受限说明是关节内病变.如仅某一方向活动受限说明是关节外病变可能性大.这是关节内外病变的鉴别要点.如:髋关节内病变,髋关节各方向活动均受限,而腰椎TB出现腰大肌脓肿只有后伸受限7.全身反应:结核中毒症状 　　三.影象学检查:强调X线的重要性 　　四.实验室检查:结核菌素实验是诊断结核感染的重要参考指标.注射后48-72小时测皮肤硬节直径5毫米阴性,5-9毫米弱阳性,10-19毫米阳性,20毫米以上或局部有水泡坏死,伪足,淋巴管炎均为强阳性.TB-PPD试验的临床意义:*婴幼儿:常用于卡介苗接种的选择和监测*阳性时表示已感染结核菌并产生抗体不需要接种卡介苗,阴性时应及时接种.*未接种卡介苗的儿童如皮试强阳性表示体内有强活动性病灶.应及时进行TB菌检查.影象学检查.*成年人:呈强阳性长提示有活动性结核菌病灶.*临床在感染TB而皮试却阴性的情况常见于初次感染结核菌4-8周以内,重度营养不良,恶性肿瘤,免疫缺陷病,免疫抑制剂使用,个别老年人因机体变态反应功能低下也可引起,*卡介苗接种6-8个月发挥作用,所以不能保证不得结核病*卡介苗接种可维持8-10年,并非终身免疫*卡介苗接种可产生淋巴结肿大,坏死骨关节TB治疗 　　一.全身治疗:*休息,局部制动,纠正贫血,营养不良,低蛋白.改善病人一般状态,增强病人抗病能力*采用联合化疗方案:异烟肼,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,链霉素*原则:早期,联合,规律,全程,足量*注意药物不良反应的发生 　　二.局部治疗*局部制动:病变部位负重应减轻活动减少,减轻疼痛,防止病变扩散,有利于组织修复*脓肿穿刺*局部注射抗结核药物:常用于单纯结核滑膜早期 　　三.手术治疗:*在抗结核药物治疗充分的前提下采用手术治疗,目的是清除病灶使之愈合,防止复发,缩短疗程恢复功能.*方法:病灶清除术,植骨融合术,关节成型术,关节融合术,脊髓减压术,人工骨填充术*病灶清除术是治疗骨关节TB常用术式,特别是在病灶内存在死骨的前提下,或骨破坏严重时单纯用抗结核药治疗是不够的,必须及时手术 　　1.病灶清除术目的:*清除病灶物中脓肿干酪物和死骨的同时清除了隐藏在病灶中的TB*改善和增加原病灶部位的血液循环,增加病灶自身抵抗力*增加局部组织修复能力促进病灶愈合*提高病灶区抗结核药能度*防止病灶内毒素吸收 　　2.手术适应症:*病灶内有较大较多死骨不易吸收*病灶内和周围有较大脓肿不宜吸收者*经久不愈的窦道*单纯骨结核或滑膜TB,保守治疗无效有破入关节腔的危险者早期全关节TB应早期手术治疗*脊柱结核有脊髓压迫症状在行病灶清除术同时行脊髓减压术 　　3.病灶清除术的手术条件 　　4.注意事项 　　5.术后处里

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