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胃镜初学者的第一个迷宫

一起来了解一下Zenker憩室……

来源：医学界消化频道

作者：医院内镜科王磊

最近连续有2医院的患者，均以吞咽困难，怀疑“食管癌”门诊胃镜检查而未能成功，转诊来查。接诊后发现，均为“Zenker憩室（咽食管憩室）”的患者，胃镜初学者进入了“憩室”这个迷宫内，没找到出路。

内镜下是这样的：

因初学胃镜者，进入咽部，习惯于盲插，以落空感来判断是否进入食管，这样做有一定的危险性：1.视野不清，入口处病变漏诊；2.误入气管；3.进入变异腔道。憩室底部壁薄弱，如果因患者咽部反应（恶心、呕吐）误认为患者配合不好，一味地进镜，很容易造成穿孔，所以一定要遵循“寻腔而进”的原则。

为了走出“迷宫”，我们一起复习下Zenker憩室吧：

“食管憩室”为咽食管壁局限性向外突出，形成与食管腔相通的具有完整覆盖上皮的盲袋，多为后天性，先天性憩室罕见。发生于咽食管交界处的憩室称为Zenker憩室，其发生与咽食管肌运动失调，环咽肌失驰缓引起食管腔内压力增高，以及该局部肌肉解剖结构上的薄弱有关。年，英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室，但由于年德国病理学家Zenker对咽食管憩室做了正确的分析与观察，因而被命名为Zenker憩室。

Zenker憩室是相对少见疾病，约占食管憩室的60%，以50～80岁的病人为多见，30岁以下者非常罕见，常规上消化道钡餐造影时Zenker憩室的发生率为0.1%。以吞咽困难、反食、咳嗽及体重减轻为主要表现。

有证据显示Zenker憩室患者有较多的疤痕组织、环咽肌退变的肌纤维上有小开口、吞咽时下咽食团的压力增加。环咽肌独特纤维走向的形态学改变影响其扩张，可能与肌肉进行性去神经化有关。

临床表现：初期，患者会有咽喉部异物感和大量黏液的聚集。还会有对固体食物的吞咽困难，最终可出现对液体食物的吞咽困难。咳嗽时患者可反流出不消化的食物。有时可诱发肺炎。患者可诉恶臭食物，口臭及恶心。当疾病发展时，梗阻可造成体重明显减轻和营养不良。

诊断：体检可见左胸锁乳突肌下饱满，按压时有咕噜声。钡剂食管造影可显示憩室的大小、部位和扩张的程度。食管镜检查可见憩室的开口和盲端。食管开口被憩室压迫推向前面，并呈扭曲状。内镜下见环咽肌上有2个腔。若行压力测定，可显示UES动力失调可与脑血管疾病造成的吞咽困难相鉴别。

（图片来自奈特图谱）

治疗与处理：

可以经内镜或颈部手术行环咽肌切开治疗。手术的适应证包括：中重度症状的患者，尤其是有吸入性肺炎或肺脓肿的患者。

Zenker憩室的外科手术治疗包括憩室切除术、憩室黏膜内翻埋入缝合术、憩室悬吊术和肌切开术。

可喜的是，近来内镜治疗Zenker憩室的报道越来越多，有荟萃分析（共20篇文献涉及例患者）提示：应用内镜治疗Zenker憩室的成功率为91%。其中有84例患者出现手术相关并发症，发生率为11.6%。主要包括出血（26例）、肺部感染（3例）、发热（15例）、穿孔（28例），皮下气肿（16例）和颈部脓肿（1例）。绝大多数并发症可通过保守或内镜成功治疗。

内镜治疗方法：

（图片来自美国EMORY大学医学院消化内镜中心）

参考文献

[1]刘正新，周正飞。奈特消化系统疾病彩色图谱。北京：人民卫生出版社，:51-54.

[2]E.EMcGrath，J.McCabe，A.Odudu.QJMed；:-.

[3]龚均，刘欣，许君望。现代食管内科学。西安：世界图书出版公司，：-.

[4]王磊。食管乳头状瘤一例。中华消化内镜杂志:.

[5]尚克中。中华影像医学消化系统卷。北京：人民卫生出版社，:49-50.

[6]李连勇。内镜下该如何治疗食管憩室。丁香园，-03-14.

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