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罗成华盆部腹膜外肿瘤的外科治疗和手术入
作者：罗成华
盆部腹膜外肿瘤的手术入路
外科医生术前往往难以决定选择何种入路最恰当，而恰当的手术入路及体位是增加盆部腹膜外肿瘤切除率的重要手段。
根据我院的资料，单纯经腹切除适用于盆部腹膜外肿瘤下极未突破盆膈达会阴或皮下，第4、5骶椎及尾骨无明确侵犯者。腹部切口包括正中切口、旁正中切口、经腹直肌口、横切口、斜切口、“┘”形及“┤”形等复合切口、全腹大切口等。
如肿瘤突破闭孔入大腿，应将腹部切口延伸至大腿。单纯经臀部切口适用于：
①肿瘤位于第1骶椎下缘平面以下骶前间隙，与下部骶骨及尾骨粘连紧密，上极易分离者；
②臀部有多个窦道的骶尾部畸胎瘤。骶部切口有横切口、纵切口、“S”形、“⊥”形、“┬”形、“倒∨”形、“┼”形、弧形切口等。
肿瘤超出上述范围者须行腹骶联合切除。
经臀部切口或腹骶联合入路者，多见于生殖胚胎源性肿瘤或纤维组织肿瘤，与良、恶性程度无密切关系。
多数术前根据影像学资料即制定腹骶联合切除计划，少数术中临时行联合入路，掌握联合入路技巧，对增加切除率，减少不必要的副损伤具有重要意义。
骶尾部入路者应注意保护皮缘血运，术后加强引流，以预防骶尾部皮肤坏死及盆底会阴感染等并发症。
盆部腹膜外肿瘤的联合脏器切除
盆部腹膜外肿瘤应尽量做到与受累脏器的整块切除，必要时还可切除部分盆壁肌肉、神经，甚至非承重骨骼。如直肠壁被切除可做修补，最好行乙状结肠暂时性造瘘。
如输尿管被切断，可行输尿管膀胱吻合、输尿管端端吻合，输尿管内均要放内支撑管。
如膀胱分破修补，盆部肿瘤较大，分离面广，估计盆腔神经丛毁损显著，应行耻骨上膀胱造瘘。
如膀胱全切除，输尿管可与乙状结肠吻合，或经回肠造瘘。
联合脏器切除可提高盆部腹膜外肿瘤的切除率，值得注意的是，联合脏器切除不仅见于高度恶性者，还见于低度恶性及良性肿瘤病例，即使良性肿瘤在盆腔内也可长得很大，累及周围脏器，外科医生应充分熟悉盆内解剖及联合脏器切除技巧，当然联合脏器切除可能增加术后并发症发生率。
坐骨神经切除可导致足下垂，但很少有完全损伤者，病人术后下肢均能扶拐行走。
如股神经完全切断，术后股四头肌不能收缩，病人须扶拐行走，但经1～2年的观察，有些病人可不扶拐行走，否则可行手术将部分屈肌转移为伸肌，可纠正不能伸膝的功能。
全盆腔脏器切除术在原发性盆部腹膜外肿瘤外科治疗中的意义
全盆腔脏器切除术（TPE）技术用于治疗晚期及复发对直肠癌的意义已很明确，并取得了显著效果，但在盆部腹膜外肿瘤外科治疗中的应用尚无文献报道。
我院在20世纪90年代初有2例分别为横纹肌肉瘤及尤文瘤，侵犯直肠阴道等盆内脏器，均未切除，仅分别行乙状结肠造瘘及双侧髂内动脉结扎，从近年的经验分析，应适宜行TPE。
TPE是完全切除盆部腹膜外肿瘤并改善其疗效的重要方法。TPE时应注意：
①尿路及消化道的恰当转流，采用输尿管乙状结肠吻合，乙状结肠造瘘术，术后生活质量良好；
②盆腔的填塞，我院采用小肠顺序置入法，未发现肠梗阻等并发症；
③会阴部切口的愈合，TPE后盆内死腔极易合并感染，影响会阴切口的愈合，我们认为充分引流盆腔极为重要。
盆部腹膜外肿瘤术中血管的处理及出血的控制
血管的恰当处理是减少出血，提高肿瘤切除率的另一重要步骤。术中如损伤髂血管，破口小者应尽量进行修补。
髂总、髂外、甚至股动脉受浸润无法分开者，可切除一段后行血管移植。
如髂总、髂外静脉术前即已受侵犯而闭塞，造成单侧静脉慢性梗阻，侧支循环已建立，亦可切除后不做移植。
如术前髂总静脉尚通畅，侧支循环未建立，切除后则仍须移植。血管移植物可选自体大隐静脉或人造血管，关键是要保持移植血管与机体血管口径一致。
盆部腹膜外肿瘤多由髂内动脉供血，肿瘤较大者多有明显增粗的供瘤血管分支，且髂内血管主干多已受侵犯。
对髂内血管的处理方法有：
①术前血管造影，并进行髂内动脉或肿瘤滋养动脉栓塞；
②术中先分离双侧髂内动脉，用8号导尿管予以控制，如出血多，可结扎，双侧髂内动脉同时结扎亦不会遗留继发损害。
髂内静脉亦可结扎，但应注意两点：
①宜在肿瘤分离最困难处完成后进行，以免结扎后远侧血管压力高而加重分离时出血；
②髂内静脉不宜与同侧髂外静脉同时结扎，以免造成下肢回流障碍，因髂外静脉结扎或堵塞后下肢回流主要通过交通支流向髂内静脉。
我们认为有效的止血措施还有：
①如骶前出血，可采取电凝、氩气止血，缝扎、图钉钉入骶骨，或助手以手指伸入直肠向后压迫，采取手套置入注水压迫骶前等方法；
②如肿瘤分离过程中出血不止，暴露困难，可分割切除肿瘤，在暴露良好的情况下止血更容易；
③整个肿瘤的游离原则是由易处向难处进行，以减少出血，增加肿瘤切除率；
④肿瘤切除后如盆腔创面广泛渗血，可行宫纱压迫止血，待术后3～5d，病人一般情况好，凝血功能正常，再拔除宫纱。
盆部腹膜外肿瘤多次手术完成切除及肿瘤多次复发的切除
根据我院分次手术完成肿瘤切除的经验，认为该法适用于术中出血较多，病人情况不允许继续手术者，或肿瘤引起的肠梗阻等并发症须与肿瘤分次处理者。
盆部腹膜外肿瘤术中有残留肿瘤者复发率较高，恶性者易于残留，而良性组亦有肿瘤残留者，术中肿瘤残留的原因大致有：
①许多情况下为保存受累盆腔脏器易导致肿瘤残留；
②盆腔内巨大肿瘤术中暴露困难，无法分离肿瘤与盆壁的间隙，肿瘤极易破溃，或者人为分割切除，包膜内切除等都可导致肿瘤残留；
③一些软组织肉瘤虽然包膜完整，但实际上并无真性包膜，肿瘤常沿筋膜或纤维间隐性蔓延较远距离，所以瘤旁看似正常组织的分离面亦可有肿瘤残留。
肿瘤残留是原发性盆部腹膜外肿瘤复发率较高的主要原因。我院对术中残留肿瘤采取了如下措施：
①在残留肿瘤部位行术中放疗，剂量25Gy，多采用px限光筒隔开肠管；
②在残留病灶上标银夹，引导进行术后放疗；
③近年我院还在残留病灶上置入I放射粒子，利用其近距离放射效应进行放疗。
置入化疗药物缓释胶囊是否有效尚待观察。对盆部腹膜外肿瘤术后复发病例应力争再手术切除，复发病例肿瘤完全切除率并不低于首次手术病例。
虽然对高度恶性者复发病例手术再完全切除率并不高，而且反复复发可能伴随良性恶变或恶性程度的升高，但复发肿瘤的再手术切除对延长病人生存期具有重要意义。
外科治疗效果
盆部腹膜外肿瘤根治性全切除率78.6%，复发肿瘤全切除率78%。手术出血50～00ml，平均.5ml，输血0～ml，平均.3ml。手术时间1～13h，平均4.89h。术后出现并发症率7%，包括下肢深静脉血栓形成、肠梗阻、术后出血、骶尾骨皮肤缺血性坏死、盆腔及肛旁脓肿等。盆腹膜外肿瘤术后复发率23.8%，其中高度恶性者的复发率50%。
从随访资料看，如能手术治疗，盆部腹膜外肿瘤总的预后较好，虽然手术时间长，术中失血及输血量均比常规腹盆部手术大，但手术后并发症发生率并不高，且无围手术期死亡，应积极开展。
