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妇科复习1
女性生殖系统解剖与生理
一．女性生殖系统
1．外生殖器
（1）阴阜：耻骨联合前方隆起的脂肪垫（女性第一性征），青春期开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形（女性第二性征）。
（2）大阴唇：邻近两股内侧，起自阴阜，止于会阴的一对隆起的皮肤皱襞，外侧面与皮肤相同，内含皮脂腺和汗腺，内侧面湿润似粘膜，皮下为疏松的结的结缔和脂肪组织，富含血管、淋巴管和神经。局部受伤，出血易形成大阴唇血肿。未婚妇女：两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道外口。经产妇大阴唇：两侧分开（分娩）；绝经后：大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。
（3）小阴唇：位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，无毛，富含神经末梢，敏感。
（4）阴蒂：由海绵体组成，分阴蒂头、阴蒂体和两个阴蒂脚，富含神经末梢，极敏感，勃起性组织（与男性阴茎相似）。
（5）阴道前庭：两小阴唇之间的裂隙，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。
①前庭大腺又称巴多林腺，若因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺脓肿，若仅腺管开口闭塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊肿。
②尿道外口后壁有尿道旁腺，容易有细菌潜伏。
2．内生殖器
（1）阴道：为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。上端包围宫颈,环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹），按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。阴道壁有很多横纹皱襞，故有较大伸展性，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。阴道壁因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。
（2）子宫：壁厚、腔小、以肌肉为主，孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50~70g，长7～8cm，宽4～5cm厚2～3cm，宫腔容量约5ml。
子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈，宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1。
①子宫峡部：在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，在非孕期长约1cm。因其上端解剖上较狭窄称为解剖学内口；因其下端粘膜组织在此由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称为组织学内口。
宫颈管（cervicalcanal）宫颈内腔呈梭形称成年妇女长约2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口。
②未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂，而分为前唇和后唇。
③宫体壁由3层组织构成，外层为浆膜层（脏层腹膜），中间层为肌层，内层为子宫内膜。
子宫内膜：分3层，即致密层、海面层、基底层。内膜表面2/3为致密层和海面层，统称为功能层，发生周期性脱落。余下l／3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化。
子宫肌层：厚，非孕时厚约0.8cm，由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，大致分3层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能有效制止产后子宫出血。
子宫浆膜层：为覆盖宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹，并向上与后腹膜相连续。
④宫颈：主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜为单层高柱状上皮，粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈粘膜受性激素影响也有周期性变化。
⑤子宫韧带共有4对
a圆韧带：呈圆索形得名，长12～14cm，由结缔组织与平滑肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接，表面为阔韧带前叶的腹膜层覆盖。有使宫底保持前倾位置的作用。
b阔韧带：覆盖在子官前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成一对双层腹膜皱壁。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2／3部包围输卵管（伞部无腹膜遮盖）
外l／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。
c主韧带：宫颈横韧带，在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，起固定宫颈位置的作用，为防止子宫下垂的主要结构。
d宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。
若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂。
（3）输卵管：分为4部分，间质部、峡部、壶腹部、伞部，间质部管腔最狭窄，壶腹部为最常见受精部位，伞部有“拾卵”作用。
（4）卵巢：具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵细胞，以及分泌性激素。扁椭圆形，青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年妇女的卵巢约4cm(左2.93,右2.88)×3cm(左1,48,右1.38×1cm大(拇指远节指腹大)，重5～6(10-16)g，呈灰白色；35岁后开始逐渐缩小，绝经后卵巢萎缩变小变硬(生育期的1/2,小指远节指腹大)。左侧略大于右侧。外侧的卵巢悬韧带或骨盆漏斗韧带连于骨盆壁；内侧的卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由生发上皮(单层立方上皮)覆盖。卵巢白膜为生发上皮内有一层纤维组织。再往内为卵巢组织，分皮质与髓质；皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织（卵巢间质）；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。
3．血管、淋巴及神经
（1）动脉：女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
①卵巢动脉：自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉）。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与骼总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进人卵巢门。卵巢动脉并在输卵管系膜进人卵巢门分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支吻合。
②子宫动脉：髂内动脉前干分支,在腹膜后沿骨盆侧壁向下前行，经过阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距子宫颈内口2cm处横跨输尿管之子宫侧缘，此后分为上下两支：宫体支、宫颈-阴道支。
③阴道动脉：髂内动脉前干分支。供应阴道中、下段前后面及膀胱顶、膀胱颈。
阴道上段由子宫动脉宫颈阴道支供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
④阴部内动脉为骼内动脉前干终支。经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔到达会阴及肛门。分出4支痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉。
供应外阴的还有阴部外动脉股动脉发出的分支，供应阴阜附近的皮肤及大阴唇前部。
女性生殖系统动脉有丰富的吻合支。
（2）静脉：盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。
（3）淋巴：女性盆部具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。
①外生殖器淋巴分为深浅两部分。
a腹股沟浅淋巴结：又分上、下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分注人腹股沟深淋巴结，少部分注人骼外淋巴结。
b腹股沟深淋巴结：位于股管内、股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇入闭孔、骼内等淋巴结。
②盆腔淋巴分为3组：
髂淋巴组：由骼内、髂外及髂总淋巴结组成；
骶前淋巴组：位于骶骨前面；
腰淋巴组：位于主动脉旁。
③阴道下段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结，阴道上段宫颈淋巴引流大部汇人闭孔淋巴结与骼内淋巴结，小部分入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。
宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋均汇入腰淋巴结。
宫体两侧淋巴沿圆韧带汇人腹股沟浅淋巴结，当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。
（4）神经
①外生殖器的神经支配：主要由阴部神经支配。
②内生殖器的神经支配：主要由交感神经与副交感神经所支配。但子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。
4.骨盆：
（1）骨盆的组成
①骨盆的骨骼：由骶骨（5～6块骶椎）、尾骨（4～5块尾椎）、髋骨（2块，由髂骨、坐骨、耻骨融合而成）。
②骨盆的关节
耻骨联合：两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合，位于骨盆的前方；
骶髂关节：骶骨和髂骨之间，在骨盆后方；
骶尾关节：骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处；
骶尾关节活动度与分娩有关。
③骨盆的韧带
骶结节韧带：骶、尾骨与坐骨结节之间；
骶棘韧带：骶、尾骨与坐骨棘之间；
骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标，妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。
（2）骨盆的分界
髂耻线（耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线）将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分：
①假骨盆（大骨盆）：分界线以上，前：腹壁下部，两侧：髂骨翼，后：第五腰椎；
假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。
②真骨盆（小骨盆，骨产道）：位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的通道。有骨盆入口、骨盆出口。两口之间为骨盆腔，前浅后深的形态。后壁为骶骨与尾骨，前壁为耻骨联合和耻骨支，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带。
坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。
（3）骨盆的类型：根据骨盆形状分为4种类型
①女型：骨盆人口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前F径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中最常见，占52％～58.9％。
②男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。呈漏斗形，易至难产。较少见，1％～3.7％。
③类人猿型：骨盆人口呈长椭圆形，骨盆人口、中骨盆和骨盆的出口横径均缩短，前后径稍长。骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓教窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前半部窄，后半部宽。骶骨往往有6节且较直，故较其它型深。占14.2%～18%。
④扁平型：骨盆人口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨短而骨盆浅。在我国妇女较常见，占23.2％～29％。
临床多见混合型。
5.骨盆底：
封闭骨盆出口，盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。
6.会阴
广义会阴：封闭骨盆出口的所有软组织。
狭义会阴：又称为会阴体，阴道口与肛门间的软组织。厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈梭状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为中心腱。
7.历年真题：
（1）有关子宫峡部形态学特征的描述，正确能的是：
A上端为组织学内口B非孕时长度约为1cmC为子宫较宽的部分D下端为解剖学内口
E临产后形成子宫下段达脐平
答案：B
（2）欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是：
A圆韧带B卵巢固有韧带C卵巢悬韧带D阔韧带E主韧带
答案：B
女性生殖系统生理
1.女性一生各阶段的生理特点
（1）胎儿期：
受精卵是由父系和母系来源的23对(46条)染色体组成的新个体，XX合子为女性，性腺分化缓慢，至胚胎8-10周性腺组织才出现卵巢的结构。卵巢形成后，因无雄激素，两条副中肾管发育成为女性生殖道。
（2）新生儿期：
出生后4周之内。特点：①生理性少许泌乳。②生理性阴道流血。③生理性黄疸。
（3）儿童期：
从出生后4周至12岁左右。特点：体格生长较快而生殖系统的发育较慢。
（4）青春期：
从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期，称为青春期。
特点：
①第一性征进一步发育：生殖器官由幼稚型变为成人型；阴阜隆起，大、小阴唇变肥厚并有色素沉着，阴道长度及宽度增加，阴道黏膜变厚并出现皱襞；子宫增大，尤其宫体明显增大，输卵管变粗，卵巢增大，卵巢皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍显凹凸不平。此时虽已初步具有生育能力，但整个生殖系统的功能尚未完善。
②第二性征出现：包括音调变高，乳房发育，出现腋毛及阴毛，骨盆发育，胸、肩、髋部皮下脂肪增多，乳房发育，形成女性特有的体态。
③生长加速。
④月经来潮：是青春期开始的重要标志，月经周期常不规律，经2～3年建立规律性周期性排卵后，月经逐渐正常。
（5）性成熟期：
又称生育期，是卵巢生殖机能和内分泌机能最旺盛的时期，一般自18岁左右开始，历时约30年。
特点：
①已建立规律的周期性排卵。
②生殖器官及乳房在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化。
（6）绝经过渡期：
指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期。一般始于40岁以后，历时短则1~2年，长至10余年。妇女一生中最后一次月经称为绝经。世界卫生组织（WHO）将卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期称为围绝经期。
特点：
①无排卵性“月经”；
②雌激素水平降低，出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁，失眠等，称为绝经综合征。
（7）绝经后期：
指绝经后的生命时期。一般妇女60岁以后机体逐渐老化进入老年期。
特点：
①机体发生衰老改变，生殖器官进一步萎缩，易发生老年性阴道炎；
②骨代谢失常引起骨质疏松，易发生骨折。
2.卵巢功能及其周期性变化
（1）卵巢的功能：
①产生卵子并排卵的生殖功能；
②产生性激素的内分泌功能。
（2）卵巢的周期性变化
从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化，称为卵巢周期。
①卵泡的发育及成熟：卵巢的基本生殖单位是始基卵泡。妇女一生有~个卵泡发育成熟并排卵。卵泡生长过程分为4阶段：始基卵泡→窦前卵泡→窦卵泡→排卵前卵泡。自月经第1日至卵泡发育成熟，称为卵泡期，一般需10~14日。
②排卵：卵细胞被排出的过程称为排卵。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。
③黄体形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有卵泡外膜包围，共同形成黄体。排卵后7~8日(相当于月经周期第22日左右)，黄体体积和功能达高峰，直径1~2cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后9~10日开始退化，逐渐萎缩，被结缔组织取代，组织纤维化，外观色白，称为白体。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。黄体功能衰退后月经来潮，此时卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。
3.卵巢性激素的合成及分泌
卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素、孕激素和少量雄激素。
①雌激素的周期性变化：卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，至月经第7日，卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前达高峰。排卵后卵泡液中雌激素释放至腹腔，使循环中的雌激素出现暂时下降，排卵后1~2日，黄体开始分泌雌激素，使循环中雌激素又逐渐上升，约在排卵后7~8日黄体成熟时，循环中的雌激素形成低于第1高峰的第2高峰。此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，在月经期达最低水平。
②孕激素的周期性变化：卵泡期早期不合成孕酮，当LH排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，开始分泌少量孕酮。排卵后孕酮逐渐增加，排卵后7~8日黄体分泌量达最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时降至卵泡期水平。
③雄激素的周期性变化：女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮，大部分来自肾上腺，小部分来自卵巢。来自卵巢的雄激素由卵泡膜和卵巢间质合成。可促进非优势卵泡闭锁并提高性欲。
④卵巢的其他分泌功能卵巢除分泌甾体激素外，还分泌一些多肽激素和生长因子，主要有：抑制素、激活素、卵泡抑制素、生长因子。
⑤卵巢性激素的生理作用
⑥雄激素的生理作用：
a对女性生殖系统的影响：促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长；
b对机体代谢功能的影响：能促进蛋白合成、肌肉生长、刺激骨髓红细胞增生。在性成熟期前，促长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可致骨骺关闭，使生长停止。
4.子宫内膜周期性变化与月经
（1）子宫内膜的周期性变
子宫内膜分为基底层和功能层，功能层在月经期脱落；由基底层再生而来。受卵巢性激素的影响子宫内膜出现周期性变化。正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性变化分为3期：
①月经期：月经周期第1~4日。特点：子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，形成月经血。
②增殖期：月经周期第5~14日，相当于卵泡发育成熟阶段，在雌激素作用下，子宫内膜腺体、间质细胞呈增殖状态。
③分泌期：月经周期第15~28日，相当于黄体期，内膜继续增厚；子宫内膜呈分泌反应，血管迅速增加，更加弯曲，间质疏松水肿。分早、中、晚期。
5.生殖器其他部位的周期性变化
（1）阴道黏膜：阴道上皮是复层扁平上皮。排卵前，阴道上皮在雌激素作用下，底层细胞增生，逐渐演变为中层与表层细胞，使阴道上皮增厚，表层细胞角化，其程度在排卵期最明显。排卵后，在孕激素作用下，表层细胞脱落。临床上检查阴道上1/3段阴道侧壁脱落细胞的变化，了解体内雌激素浓度和有无排卵。
（2）宫颈黏液周期性变化：排卵前，宫颈管分泌的黏液量很少。随着雌激素浓度不断增多，宫颈黏液分泌量不断增加，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。宫颈外口呈“瞳孔”样。黏液涂片检查干燥后镜下可见羊齿植物叶状结晶，排卵期最典型。排卵后受孕激素影响，黏液分泌逐渐减少。月经周期第22日左右羊齿植物叶状结晶完全消失，形成椭圆体。临床上检查宫颈黏液，可了解卵巢功能状态。
（3）输卵管：月经周期中，在雌激素作用下其形态和功能发生与子宫内膜相似的变化，促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩。
6.月经周期的调节
（1）下丘脑-垂体-卵巢调节轴：下丘脑分泌的GnRH（调节垂体促性腺激素的合成和分泌），调节腺垂体促性腺激素释放（卵泡刺激素FSH和黄体生成激素LH），调控卵巢功能。
（2）卵巢性激素对下丘脑-垂体反馈调节作用：卵泡期，循环中的雌激素浓度＜pg／ml时，雌激素会抑制GnRH、FSH、LH分泌(负反馈)。当卵泡发育接近成熟时，卵泡分泌的雌激素达高峰，循环中雌激素浓度≥pg／m1时，刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放(正反馈)，形成排卵前LH、FSH峰；排卵后黄体形成，分泌雌激素和孕激素，两者联合作用使FSH、LH合成和分泌又受到抑制，进而抑制卵泡发育；黄体萎缩时，循环中雌孕激素下降，两者联合对LH和FSH的抑制作用解除，LH、FSH回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始。
7.其他内分泌腺对月经周期的影响
（1）甲状腺：甲状腺分泌的T4、T3不仅参与机体各种物质的新陈代谢，还对性腺的发育成熟、维持正常月经和生殖功能具有重要影响。
①甲状腺功能减退：发生在青春期以前，可出现性发育障碍，使青春期延迟；发生在青春期出现月经失调。
②甲状腺功能轻度亢进：甲状腺素分泌与释放增多，子宫内膜过度增殖，临床表现为月经过多、频发、不规则子宫出血。当甲状腺功能亢进进一步加重时，甾体激素的分泌、释放及代谢等过程均受到抑制，临床表现为月经稀发、减少，甚至闭经。
（2）肾上腺：肾上腺皮质是女性雄激素的主要来源。
（3）胰腺：胰岛分泌的胰岛素不仅参与糖代谢，而且对维持正常的卵巢功能有重要影响。过多的胰岛素将促进卵巢产生过多雄激素，从而发生高雄激素血症，导致月经失调，甚至闭经。
8.历年真题：
（1）青春期开始的重要标志为：
A卵泡开始发育B出现周期性排卵C第一次月经来潮D开始出现第二性征
E出现体格发育第二高峰
答案：C
（2）女性青春期最早出现的是：
A月经来潮B乳房发育C体格发育D骨盆变化E脂肪蓄积
答案：B
（3）月经周期长短取决于：
A黄体退化为白体时间B白体寿命长短C增生期长短D分泌期长短E月经期长短
答案：C
（4）月经周期为28天有排卵的妇女，于月经第11天刮宫，镜检子宫内膜应为：
A增殖期中期B增殖期晚期C分泌期早期D分泌期中期E分泌期晚期
答案：B
妊娠生理
1.妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。
2.受精及受精卵发育、输送与着床
（1）受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程。受精发生于排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。
①精子获能：精液射人阴道内，精子离开精液经宫颈管、子宫腔进入输卵管。在此过程中，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的a、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比例和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能，需7小时左右。获能的主要部位是子宫腔和输卵管。
②顶体反应：卵子从卵巢排出经输卵管伞部进入输卵管内，停留在壶腹部与峡部联接处等待受精。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞融合。
③透明带反应：精于头部与卵子表面接触之时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。
④受精卵的形成：卵原核与精原核融合，形成二倍体的受精卵，完成受精过程。
（2）受精卵的发育和输送：受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称桑椹胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入宫腔。受精后第5~6日早期囊胚的透明带消失，总体积迅速增大。继续分裂发育，形成晚期囊胚。
（3）受精卵着床：约在受精后第6—7日，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。需经过定位、黏附和侵入3个阶段。
着床必须具备的条件有：①透明带必须消失；②囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜必须同步发育且功能协调；④孕妇体内必须有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。
3.胎儿发育分期和生理特点
（1）胎儿发育分期：受精后8周（妊娠10周）内的人胚称胚胎，是器官分化、形成的时期。受精后第9周(妊娠第11周)起称胎儿，是生长成熟时期。
（2）胚胎、胎儿发育特征
（3）胎儿生理特点
①解剖系统
脐静脉1条，闭锁为肝圆韧带；
脐动脉2条，闭锁为腹下韧带；
动脉导管1条，闭锁为动脉韧带；
卵圆孔：左心房压力增高，右心房压力降低，卵圆孔于生后数分钟开始关闭，多在生后6个月完全闭锁
血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。进人肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入肺及身体下半部的血液含氧量及营养较少。
②血液系统：胎儿血循环约于受精后3周末建立，其红细胞主要来自卵黄囊。于妊娠10周，肝是红细胞生成的主要器官。以后骨髓、脾逐渐具有造血功能。在妊娠前半期，均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后4—6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25％。妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞。于妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。
③呼吸系统：胎儿呼吸功能是由母儿血液在胎盘完成气体交换。胎儿出生前需具备呼吸道(包括气管直至肺泡)、肺循环及呼吸肌的发育，在中枢神经系统支配下能活动协调方能生存。B超于妊娠l1周可见胎儿胸壁运动，妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动。
④消化系统：妊娠11周有小肠蠕动，至妊娠16周胃肠功能基本建立。
⑤泌尿系统：妊娠11—14周时胎儿肾已有排尿功能，于妊娠14周胎儿膀胱内已有尿液。
⑥内分泌系统：胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，是胎儿最早发育的内分泌腺。约在妊娠12周已能合成甲状腺激素/胰岛素。
⑦生殖系统：男性胎儿睾丸于妊娠第9周开始分化发育，女性胎儿卵巢于妊娠11~12周开始分化发育。
4.胎儿附属物的形成与功能
（1）胎盘
①胎盘的构成：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
羊膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴。电镜见上皮细胞表面有微绒毛，使羊水与羊膜间进行交换。
叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，为胎盘主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。在滋养层内面有一层细胞称胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。与底蜕膜相接触的绒毛膜营养丰富、发育良好，称为叶状绒毛膜。绒毛有胎盘屏障作用。
底蜕膜：构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，一般不超过胎盘全层厚度的2／3．将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。
妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，中间厚，边缘薄，分为胎儿面和母体面。胎盘胎儿面的表面被覆羊膜呈灰蓝色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布．直达胎盘边缘。脐带动静脉分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。胎盘母体面的表面呈暗红色，胎盘隔形成若干浅沟分成20个左右母体叶。
②胎盘的功能：
物质交换：气体交换、营养物质供应、排出代谢产物；
防御功能：胎盘屏障作用极为有限；
合成功能：
a人绒毛膜促性腺激素(HCG)：由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。妊娠8~10周血清浓度达最高峰，血HCG检测是诊断早孕最敏感的方法；
b人胎盘生乳素（HPL)：由合体滋养细胞分泌的蛋白激素，于妊娠5~6周可在母血中检出HPL，随妊娠进展和胎盘逐渐增大，其分泌量持续增加，至妊娠34~36周达高峰，并维持至分娩。于产后迅速下降，约在产后7小时即测不出。可作为监测胎盘功能的一顼指标。
c雌激素：为甾体激素，主要来自胎盘及卵巢。至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女的倍。
d孕激素：为甾体激素，早期由妊娠黄体产生，自妊娠8—10周主要由胎盘合体滋养细胞产生。
e缩宫素酶：由合体滋养细胞产生的一种糖蛋白，主要使缩宫素分子灭活，起到维持妊娠的作用。
f耐热性碱性磷酸酶：由合体滋养细胞分泌，于妊娠16—20周母血中可测出此酶。随妊娠进展而增多，直至胎盘娩出后其值下降，产后3—6日内消失。可作为胎盘功能检查的一项指标。
免疫功能
（2）胎膜：是由绒毛膜和羊膜组成。胎膜维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用；胎膜含多量花生四烯酸的磷脂，且含有能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，在分娩发动上有一定作用。
（3）脐带：脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中。妊娠足月胎儿的脐带长约30—cm，平均约50cm，脐带是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。若脐带受压致使血流受阻时。缺氧可致胎儿窘迫．甚至危及胎儿生命。
（4）羊水：充满在羊膜腔内的液体称羊水。
a羊水的来源：早期的羊水主要是母体血清经胎膜进人羊膜腔的透析液；中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源；晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日~ml从肺泡分泌至羊膜腔。
b羊水的吸收：约50％由胎膜完成，足月胎儿每日吞咽羊水约~ml，脐带每小时可吸收羊水40~50ml，胎儿角化前皮肤也有吸收羊水功能，但量很少。
c羊水量：妊娠8周时5~10ml，妊娠10周时30ml，妊娠20周对约ml，妊娠38周时约ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周时羊水量约ml。过期妊娠，羊水量可少至ml以下。
d羊水性状：足月时羊水比重为1.~1.，PH7．20，早期羊水为无色澄清液体，足月羊水略混浊，不透明，羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等。
e羊水成分：含水分98%~99%，无机盐及有机物1%~2%，含大量激素(包括雌三醇、孕酮、皮质醇、前列腺素、人胎盘生乳素、人绒毛膜促性腺激素、雄烯二酮、睾酮等)和酶(如溶菌酶、乳酸脱氲酶等数十种)。
f羊水功能：保护胎儿，保护母体。
5.妊娠期母体变化：
（1）生殖系统的变化
①子宫妊娠期及分娩后，子宫是变化最大的器官。
子宫大小：宫体逐渐增大变软，至妊娠足月时35cm×25cm×22cm，妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。自妊娠12~14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，特点为稀发和不对称，称BraxtonHicks收缩，其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加。
子宫血流量：子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量约为~ml/min，80％~85％供胎盘。当宫缩时，子宫血流量明显减少。
子宫内膜；受精卵着床后，子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，结缔组织细胞肥大，血管充血，此时的子宫内膜称为蜕膜。分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜，后期包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。
子宫峡部位：非孕时长约1cm，妊娠后变软，逐渐伸展拉长变薄，扩展成为宫腔的一部分，临产后可伸展至7~10cm，成为产道的一部分，此时称子宫下段。
宫颈：宫颈充血水肿，宫颈管内腺体增生肥大，逐渐变软、呈紫蓝色。宫颈粘液增多，形成粘稠的黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移．宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。
②卵巢：妊娠期略增大，停止排卵。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代。黄体在妊娠3~4个月时开始萎缩。
③输卵管：妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。粘膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。
④阴道：妊娠期黏膜变软，充血水肿呈紫蓝色（Chadwick征）。皱襞增多，伸展性增加。阴道脱落细胞增加，分泌物增多常呈白色糊状。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物PH值降低，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。
⑤外阴：妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。妊娠期由于增大子宫的压迫，盆腔及下肢静脉回流障碍，孕妇可有外阴或下肢静脉曲张，产后多消失。
（2）乳房妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。
妊娠早期：开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显可见。
妊娠中期：乳腺腺泡增生可导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，易勃起。乳晕颜色加深，外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。
妊娠晚期：于妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。产后：妊娠期虽有大量的多种激素参与乳腺发育，作好泌乳准备。但妊娠期间并无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。正式分泌乳汁需在分娩后。
(3)循环系统
①心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位，更贴近胸壁，心尖搏动左移约1~2cm，心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10％，心率于妊娠晚期每分钟约增加10~15次。
②心排出量：心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32~34周达高峰。临产后，特别在第二产程期间，心排出量显著增加。
③血压：在妊娠早期及中期血压偏低．在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化。舒张压因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。
（4）血液的变化
①循环血容量于妊娠6~8周开始增加，至妊娠32~34周达高峰．约增加30％~45％，平均约增加1ml，维持此水平直至分娩。
②妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。白细胞计数轻度增加。妊娠期血液处于高凝状态。
（5）泌尿系统的变化：妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量及肾小球滤过率维持在高水平。
（6）呼吸系统的变化：肺活量无明显改变，通气量每分钟约增加40％，潮气量约增加39％，残气量约减少20％，肺泡换气量约增加65％，容易发生上呼吸道感染。
（7）消化系统的变化：受大量雎激素影响，齿龈肥厚，易患齿龈炎致齿龈出血，容易诱发胆囊炎及胆石病。
（8）内分泌系统的变化：在妊娠早期，黄体和胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。催乳激素从妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰，为产后泌乳作准备。皮质醇、醛固酮、睾酮等均增加。
（9）皮肤的变化：妊娠期促黑素增加，导致孕妇多处色素沉着。
（10）新陈代谢的变化：基础代谢率早期下降，中晚期增高；妊娠12周前体重无明显变化，妊娠13周起体重平均每周增加不超过g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5g；妊娠期胰岛素分泌增多，因此孕妇空腹血糖略低；妊娠期肠道吸收脂肪能力增加，血脂增高，脂肪积存增多；孕妇对蛋白质需求增加，呈正氮平衡；妊娠期机体水分平均增加7L，至妊娠末期组织间液增加1~2L，可致水肿；妊娠期铁、钙等需要量增加，应适当补充。
（11）骨骼、关节和韧带的变化：妊娠期间骨质无改变。部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。
妊娠诊断
1.妊娠分期
妊娠期全过程从末次月经第1日开始计算，平均日，即40周。临床上分为3个时期。
（1）早期妊娠妊娠13周末之前；
（2）中期妊娠妊娠第14~27周末；
（3）晚期妊娠妊娠第28周及其以后。
2.早期妊娠的临床表现、辅助检查与诊断
（1）临床表现
a停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
b早孕反应：约半数妇女于妊娠早期(停经6周左右)出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失。
c尿频：于妊娠早期出现尿频，增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，子宫增大超出盆腔后，尿频消失。
d乳房变化：自觉乳胀、静脉显露、乳头增大，乳晕色素加深，蒙氏结节，哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。
e妇科检查：阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠5—6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
（2）辅助检查与诊断
a-妊娠试验：受精后10日即可用放免法测出血清HCG，临床上多采用早早孕试纸检测尿液HCG。HCG阳性+临表可以确诊妊娠。HCG对诊断妊娠有极高特异性，很少出现假阳性。
b-B超检查：经阴道B超最早在停经35日，宫腔内可见到妊娠囊，妊娠6周，可见倒胚芽和原始心管搏动，停经14周，测量胎儿头臀长度，能教准确估计孕周，停经9~16周，可排除严重胎儿畸形（如无脑儿）。诊断早期妊娠快速、准确，经阴道B超较经腹部B超诊断早孕可提前1周。
c-彩色多普勒：子宫区能听到胎心音，~次/分，可以确诊早期妊娠、活胎。
d-宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大，特异性不强。
e-基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。
3.中晚期妊娠的临床表现、辅助检查与诊断
（1）病史与症状：有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。初产妇于妊娠20周自觉胎动，经产妇感觉略早于初产妇，至妊娠32~34周，胎动达高峰，至38周后逐渐减少。
（2）体征与检查
a子宫增大根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数。
b胎动：胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18-20周开始自觉胎动，胎动每小时3~5次。
c胎体：妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体，24周后触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。
d胎心音：妊娠18~20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，~次/分。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管的出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后可消失，若脐带杂音持续存在，应注意有无脐带缠绕的可能。
（3）辅助检查与诊断
a超声检查：B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观释有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。
b彩色多普勒超声：可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。
c胎儿心电图：对诊断胎儿心异常有一定价值。
4.胎产式、胎先露、胎方位
（1）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。两纵轴平行者称为纵产式（占99.75%），两纵轴垂直者称为横产式。两纵轴交叉呈角度者称为斜产式，属暂时性，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。
（2）胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露因人盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。
（3）胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位
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