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消化系统讲义四
肠道系统疾病
一、克罗恩病与溃疡性结肠炎均属自身免疫性疾病
克罗恩病
记忆：共军在回程（发病部位：回肠末端）途中，在咸阳（X线：线样征）城门，截住（分布特点：节段性分布）一群假（炎性假息肉）鬼子，战士们决定非干（典型病理改变：非干酪性肉芽肿）他们不可，于是挖壕沟（裂隙状纵行溃疡，），匍匐（匍行沟槽样）前进，扔后榴（药物治疗：柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）弹扔石头（鹅卵石、铺路石样），阻（最常见并发症：肠根阻）挡的伪军很快落败，我方无人流血（绝对不出现粘液脓血便），大获全胜激动（出现发热、加重或活动期表现首选：糖皮质激素）不已
一、发病机制：自身免疫性疾病
二、发病部位：回肠末端、
注：克罗恩病从口腔到直肠均可发生
三、分布特点：节段性分布
四、临床表现：
1、最典型、最常见的腹痛特点：右下腹痛
2、大便特点：粘液糊便、绝对不出现粘液脓血便
注：腹泻：1-3次轻型，4-5次中型，大于6重型
注：粘液脓血便为溃疡性结肠炎表现、“绝对”不是克罗恩病、
注：克罗恩绝对不会出现：脓血便
五、典型病理改变：非干酪性肉芽肿
六、并发症：
1、肠根阻：克罗恩病最常见的并发症
2、瘘管：最特有为穿透肠壁易形成瘘管，为克罗恩病的手术指征（特有）
七、实验室检查
1、结肠镜：确诊方法、镜下表现：
（1）裂隙状纵行溃疡，匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石样改变
（2）炎性假息肉
2、X线：线样征、跳跃征
注：跳跃征90%肠结核可出现、15%克罗恩病可出现、出现跳跃征为肠结核首选
八、治疗（抗生素无效）
1、药物治疗：柳氮磺吡啶（首选、属于氨基水杨酸类）、美沙拉嗪
2、出现发热、加重或活动期表现首选：糖皮质激素、若无效加用“硫唑嘌呤”
3、出现梗阻、癌变必须手术治疗
溃疡性结肠炎
一、发病机制：自身免疫性疾病、遗传因素
二、好发部位：直肠、乙状结肠
三、分布特点：弥漫性连续性分布的浅溃疡
四、临床表现：
1、腹痛：（1）好发部位：左下腹腹痛（2）疼痛特点：伴有里急后重、疼痛-便意-便后缓解
2、腹泻：（1）轻型：1-3次，（2）中型：4-5次，（3）重型：大于6
3、大便特点：粘液脓血便、
注：粘液脓血便只见于三大疾病：溃疡性结肠炎、菌痢、肠道肿瘤
1、细菌性痢疾：2-7岁小儿，不解饮食为菌痢，鉴别溃疡性结肠炎：大便镜检白细胞大于10个为细菌性痢疾、小于10个为溃疡性结肠炎、二者鉴别技能考试必考
2、肠道肿瘤：55岁以上消瘦人群：结肠癌（较多）或直肠癌
五、实验室检查
1、肠镜活检：确诊、镜下表现：弥漫性连续分布浅溃疡、粘膜呈糜烂颗粒状、隐窝脓肿
2、X线表现：铅管状改变
六、溃疡性结肠炎活动期表现：白细胞增高、血沉ESR升高、C反应蛋白增高为活动期表现
七、并发症
1、中毒性巨结肠：最常见
（1）临床表现：溃疡性结肠炎患者突然病情加重、毒血症明显、腹部出现压痛明显、肠鸣音消失
（2）好发部位：横结肠
（3）常见诱因：①低钾、②钡剂灌肠、③使用抗胆碱药物（阿托品、-2）
（4）X线表现：结肠袋消失、结肠扩大
2、溃疡性结肠炎很少穿透肌层故很少形成穿孔及瘘管
八、治疗：同克罗恩病
1、药物治疗：柳氮磺吡啶（首选、属于氨基水杨酸类）、美沙拉嗪
2、出现发热、加重或活动期表现首选：糖皮质激素、若无效加用“硫唑嘌呤”
3、出现梗阻、癌变必须手术治疗
九、预后：血清α2球蛋白升高提示复发
肠易激综合征
一、特点：功能性疾病、无任何器质性病变、检查一切正常
二、临床表现：
1、腹痛、腹泻、大便特点：粘液便、绝对无脓血、腹痛典型特点：疼痛-排便-缓解
2、发病特点：受精神因素影响、精神因素可加重、不响睡眠、
三、实验室检查：
1、肠镜：镜下活检、一切正常
2、临床诊断：病程半年以上、近期腹部不适达3个月以上
四、治疗：
1、对症缓解、话疗
2、药物治疗：匹维溴铵、属于胃肠解痉药、
肠根阻
一、分类：
1、病因分类：
（1）机械性：凡是与解剖结构、异物堵塞为机械性肠根阻、
①特点：机械性肠梗阻为肠根阻中最常见的类型、以术后肠粘连最常见、
②先天性肛门闭所属于机械性肠梗阻
（2）动力性：凡是与肌肉、神经有关为动力性
①麻痹性：最常见为低钾易导致、外伤性腹膜后血肿及腹膜炎导致
②痉挛性：铅中毒
（3）血运行：凡是与血运状态有关为血运性肠根阻
注：解剖学：肠系膜上动脉供血为全部小肠、盲肠及升结肠
2、血运障碍分类
（1）单纯性：轻、①疼痛特点：阵发性绞痛、②呕吐物消化液、③无腹膜刺激征、④肠鸣音增强、⑤X线表现：可见气液平面、⑥腹腔穿刺：无血性
（2）绞窄性：重、①疼痛特点：持续性剧痛、②呕吐血性液体、③腹部不对称隆起、严重腹膜刺激征、④肠鸣音减弱、⑤X线表现：孤立肿大的肠袢、不随时间而发生位置改变、⑥腹腔穿刺：血性、臭味
注：肠梗阻病人部位、原因不重要，最重要为：有无血运障碍
3、部位分类
（1）高位肠根阻：①发病部位：空肠、②呕吐频繁、腹胀不明显、③X线：鱼刺骨样改变
（2）低位肠根阻：①发病部位：回肠、结肠、②呕吐不明显、呕吐粪便样、腹部膨隆、腹胀明显、③X线：阶梯状液平
4、梗阻程度分类
（1）急性完全性：重、临床表现特别明显、
（2）慢性不完全性：轻、临床表现轻微、
5、特殊类型肠根阻
（1）肠套叠：属于：绞窄性肠梗阻、易发生坏死
①发病人群：2岁以内小儿
②典型表现：腹痛+血便+腹部包块（腊肠样）
③大便特点：果酱样大便
④辅助检查：X线表现：杯口样改变（结肠），弹簧样改变（小肠）
⑤治疗：
A、早期48小时以内：钡剂、空气灌肠、
B、48小时以上或有血运障碍、腹膜刺激征必须手术治疗（手术适应征）
（2）肠扭转：
①属于是一种严重的机械性肠根阻很快发生血运障碍、
②发病原因：肠系膜过长、出现的动力异常
③分类：
A、乙状结肠扭转：a、发病人群：老年人、有便秘史、b、X线表现：马蹄状、鸟嘴状改变
B、小肠扭转：a、发病人群：年轻人、b、发病原因：饱餐后剧烈运动后出现
注：肠扭转必须及时手术治疗；
二、临床表现
1、最典型：痛（腹痛）吐（呕吐）胀（腹胀）闭（肛门停止排气排便）
2、酸碱失衡类型：
（1）高位肠梗阻：低钾低氯性碱中毒、（空肠上段为高位）
（2）低位肠梗阻：代谢性酸中毒、特别见于绞窄性肠根阻（回肠结肠为低位肠梗阻）
3、肠根阻首要病理改变为：急性体液丢失、继而可发生休克（出现休克的原因）
4、出现腹胀提示病情加重
注、腹部隆起不对称：发生绞窄性肠梗阻
出现腹膜刺激征或出血表现：发生绞窄性肠梗阻
绞窄性肠梗阻必须手术治疗，有出血可诊断绞窄性肠梗阻
三、实验室检查：X线立位腹平片：首选辅助检查
四、治疗：
1、禁食、胃肠减压、纠正电解质平衡
2、手术治疗：出现血运障碍、绞窄性肠梗阻必须手术治疗、其余可保守治疗
总结：X线表现：①线样征-克罗恩病、②结肠袋消失-中毒性巨结肠、③跳跃征-肠结核、次选克罗恩、④气液平面-单纯性肠根阻、⑤阶梯状气液平面-低位肠根阻、⑥鱼刺骨-高位肠根阻、⑦孤立肿大的肠袢-绞窄性肠根阻⑧铅管样改变-溃疡性结肠炎⑨马蹄样、鸟嘴样-肠扭转、⑩杯口状、弹簧状-肠套叠
结肠癌
解剖学：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、
一、好发部位：乙状结肠、最常见的病理类型：腺癌
二、转移方式：
1、淋巴转移：最常见、最主要的转移方式、转移至“结肠壁”
2、血性转移：肝（第一位）、肺（第二位）、骨（第三位）
三、分型：溃疡型（最常见类型）、隆起型、侵润型
1、解剖学：体正中线为界分为左半结肠癌（降结肠、乙状结肠）右半结肠（升结肠）
2、左半结肠（降结肠）：
（1）好发：侵润型、
（2）特点：易发生肠根阻、腹泻便秘等局部表现为主
3、右半结肠（升结肠）：
（1）好发：隆起型、
（2）特点：消耗较大、特别为血红蛋白的消耗、血红蛋白大量消耗导致贫血、
（3）典型临床表现：贫血、腹部包块、全身表现为主
记忆：左（左半）亲（侵润型）右（右半）抱（隆起型），搂（隆起型）全身（全身表现为主）、左右最常见均为溃疡性
四、临产表现
1、最早症状与表现：排便习惯与粪便性状改变、持续腹部隐痛
2、左半：侵润型、肠腔变窄，易发生肠梗阻
右半：隆起型、肿块较大（消耗大）、出现：消瘦、乏力、贫血等全身表现
五、实验室检查：
1、结肠镜活检：确诊检查方法
2、免疫学指标：CEA癌胚抗原增高45%高于正常、主要用于预后复发
五、结肠癌分期：TNM分期（结肠癌直肠癌）
1、T侵犯肠壁深度：（1）T1：粘膜层、粘膜下、（2）T2：肌层、（3）T3：浆膜层、（4）T4：广泛转移
2、N淋巴结转移：（1）N0：无淋巴结转移、（2）N1：1-3个区域淋巴结转移、（3）N2：大于四个区域淋巴结转移
3、M远处转移：M0无远处转移、M1有远处转移
注：Dukes分期（老标准不考）：分4期：A、B、C、D
结肠癌（A0、A1、A2），粘膜(A0)、粘膜下(A1)、肌层(A2)、
BC穿壁后淋转（BC均穿透肠壁、C期有淋巴结转移）、
C1肠壁（肠壁淋巴结转移）C2系（肠系膜根部淋巴结转移）
腹腔广泛转移D
A8B65C30：Dukes分期五年生存率：A：80%、B：65%、C：30%
七、治疗
1、手术治疗：首选治疗方式
（1）升结肠癌：右半结肠切除术+肝区切除术（盲肠、升结肠、肝区）
（2）降结肠癌：左半结肠切除术+脾区切除术（脾区、降结肠）
2、术前准备：肠道准备“灌肠”、术前2-3日近流失、术前夜清洁灌肠
3、合并肠梗阻：优先“结肠造口”（必须）择期癌肿切除术治疗
注：肠梗阻易并发吻合口感染、吻合口瘘
4、化疗：5-氟尿嘧啶
肠结核（TB）
一、主要发病原因：经口感染、好发部位：回盲部、
二、临床表现：
1、结合中毒症状（低热盗汗消瘦乏力）+腹泻（溃疡型）/+便秘（增生型）
2、腹痛特点：右下腹痛、
3、腹泻：无里急后重、无脓血
4、腹泻便秘特点：长表现为腹泻便秘相交替
三、分类：溃疡型、增生型
1、溃疡型：溃疡长轴与肠道长轴关系：垂直、呈带状、易发生腹泻
2、增生型：肠腔变窄、易发生梗阻、可出现右下腹肿块、易便秘
四、实验室检查
1、结肠镜活检：确诊、干酪性肉芽肿、抗酸染色法染色阳性红色（与克罗恩相反、克罗恩为非干酪性肉芽肿）
2、X线：回盲部典型跳跃征（克罗恩也会出现为跳跃征的次选）
3、血沉ESR增快：提示病情活动
五、治疗：抗结核（同肺结核治疗）
结、直肠息肉
一、好发部位：乙状结肠、直肠
二、结直肠息肉病：息肉大于颗
三、病理类型特点：1、错构瘤性息肉：小儿最常见、2、炎性息肉：癌变率最低、3、绒毛状腺癌：癌变率最高
四、治疗
1、家族性结、直肠息肉：
（1）特点：极易癌变、青春期接近%癌变率、必须在青春期前开腹根治术
（2）手术方法：①直肠症状轻选择：全结肠切除术+回直吻合术+直肠电灼术
②直肠症状重选择：全结肠切除术+直肠切除术+回肠造口术
2、直肠高位带蒂息肉：内镜下点灼烧、电切
阑尾炎
一、阑尾解剖：
1、麦氏点：脐与右髂前上棘连线中外1/3处
2、血液供应：
（1）动脉：①阑尾动脉来自于回结肠动脉、②特点：无侧支、终末动脉，③一旦发生血运障碍易出现：缺血坏死
（2）静脉：①阑尾静脉、回流至肠系膜上动脉进入门静脉至肝脏、②阑尾炎可引起细菌性肝脓肿、门静脉炎、黄疸
3、神经：（1）组成：交感神经腹腔丛与内脏小神经构成，
（2）传入脊髓阶段为T10、T11（胸10、胸11）与其相连，疼痛最早在脐周表现为牵涉痛（最早），随着疾病炎症发展刺激壁层腹膜出现：转移性右下腹痛
4、阑尾位置：多种多样、
（1）最常见：回肠前位、
（2）最易误诊（最难找到）：盲肠后位（症状轻、腰大肌试验阳性可诊断盲肠后位）
二、发病原因：
1、最常见原因：阑尾腔堵塞、
2、最常见堵塞内容物：淋巴滤泡增生、占65%、粪石占30%、剩余5%为肿瘤等
三、阑尾类癌组织学基础：嗜银细胞
四、临床表现：
1、最早：脐周疼痛（T10交感神经）、最典型：转移性右下腹痛（6-8小时、炎症刺激壁层腹膜导致）
2、阑尾周围脓肿：阑尾炎患者出现右下腹肿块边界不清
3、出现黄疸：门静脉炎
五、体征（执业必考）
1、麦氏点压痛（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）
2、体征试验：
（1）Rovsing征（结肠充气试验）：一只手按住降结肠、另一手沿降结肠依次按压横结肠、升结肠至至阑尾、当阑尾出现疼痛为阳性
（2）Psoas征（腰大肌试验）：左侧卧位、右腿后伸引起阑尾区疼痛为阳性，提示阑尾位置偏向后位、位置较深靠后、常提示盲肠后位
（3）Obturator（闭孔内肌试验）：屈髋屈膝关节、出现阑尾区疼痛为阳性，提示阑尾位置较低、常提示盆位阑尾
六、并发症
1、阑尾周围脓肿：最常见、处置：先穿刺抽脓、引流，3月后择期手术
2、阑尾炎穿孔：出现穿孔引起腹膜炎、立位腹平片、穿孔后出现腹痛症状短暂减轻、后出现加重、体温升高
七、治疗
1、手术切除阑尾
2、阑尾周围脓肿：一经确诊首选阑尾穿刺抽脓+抗生素、必要时切开引流、保守治疗3个月后择期手术治疗；
3、术后并发症：
（1）切口感染：最常见
（2）盆腔脓肿：术后出现下坠感、里急后重为并发盆腔脓肿，首选检查方法：直肠指诊、后穹隆穿刺（已婚、未婚禁用）
八、特殊类型阑尾炎（老人、小孩、孕妇）：症状一定不明显、后果一定很严重
1、儿童阑尾炎：最易穿孔、最易形成弥漫性腹膜炎
2、孕妇阑尾炎：孕妇子宫增大、导致盲肠阑尾位置向后移动、出现腹前臂与炎症阑尾分开表现为临床症状不明显，手术治疗时切口位置应偏高
慢性阑尾炎
一、诊断：X线钡剂灌肠出现阑尾不充盈或充盈不全、72小时后仍有钡剂残留
二、治疗：择期手术
阳阳赞赏
