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省名中医查房带教现场实录一则发热案
一般情况：曾某，女，82岁，广州人，病历号，入院时间：年4月12日。
病史概述：因“右下腹痛2天”入院。患者于2天前无明显诱因感右下腹部疼痛，呈阵发性隐痛不适，随后腹痛逐渐加重，为系统诊治入院。入院症见：神清，急性痛苦病容，右下腹持续性胀痛，进行性加重，伴恶心呕吐，纳眠均差，大便秘结，小便正常。
体格检查：T:8℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:18/79mmhg。腹平，未见胃肠型及蠕动波，右下腹肌紧张，麦氏点压痛伴反跳痛，墨菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音较弱，未闻及气过水声。腰大肌试验（-），闭孔内肌试验（-），结肠充气试验（-）。舌红，苔黄腻，脉弦。
入院诊断：
中医诊断：腹痛湿热蕴结
西医诊断：1、腹痛：急性阑尾炎？
2、十二指肠憩室、右腹股沟疝
诊疗经过：入院后完善相关检查，右下腹彩超：右下腹近回盲部肠管壁明显增厚及回声异常，肠管壁血流较丰富，肠管炎性病变与站位病变鉴别，建议进一步检查。宝石CT平扫＋增强：回盲部及末组回肠肠壁肿胀增厚，外缘毛躁，肠管周围见少量积液，考虑炎性改变，建议治疗后复查。诊断为急性阑尾炎并周围脓肿，患者及其家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。经普外科用大黄牡丹汤后腹部压痛、反跳痛已基本消失，但精神纳食差。4月20日普外科邀请余尚贞主任中医师会诊，症见身体瘦弱，少气懒言，纳差，舌淡，苔薄白，脉沉细涩。会诊后予黄芪建中汤、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸三方合方加减，配合艾灸、督脉灸治疗。4月22号，家人诉胃纳好转，精神较前改善。
4月24号，经过4天治疗患者体温从6.6℃上升至8.2℃，最高达9.2℃。随后患者及家属要求转入脑病科治疗，转入时，患者神清，精神倦，中等热，体温8.9℃，间有恶心呕吐，右下腹痛较前明显缓解，纳眠差。
查房实录：（4月26号下午点）
余师：病人发热多少天了？
管床医师：从4月24日开始，到今天（4月26日），总共天。体温最高9.2℃。
余师：你主要是感觉哪里不舒服？
家属：发烧，烧了几天了，没精神。（患者神情稍痛苦，不欲言语）
余师：怕冷吗？
患者：点头。
家属：要盖被子，有点怕冷。
余师：怕冷跟怕热一起出现？还是一阵寒一阵热？
家属：发烧之前有一阵怕冷，随后又发烧。
余师：有汗出吗。
家属：有。
余师：口苦口干吗？
家属：喝水还好，不算多。
余师：有咳嗽咳痰吗？
家属：没有。
余师：吃饭、睡觉好吗？
家属：吃不下，吃下去一点点也呕吐出来了。睡觉晚上也没睡多久。
余师：伸出舌头看看（舌淡苔薄微黄），脉弦，重按无力的。
余师：大便怎么样？干还是烂？
家属：成形的。
四诊提炼：发热恶寒交替出现，呕吐，纳差，舌淡苔薄微黄，脉弦而无力。
名师带教：请大家思考一下，为什么患者压痛、反跳痛、血象高（白细胞总数：12.46×/L）时患者没有发热或仅是低热？因为患者本正气亏虚（也是老百性常说“烧都烧不起来”）。服用大黄牡丹汤后，腹痛症状基本改善，但出现纳差、精神差，表明通腑泄热后虽邪祛但脾胃之气更虚。而黄芪建中汤、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸合方具有益气活血，托毒排脓功效，服药2天同时配合艾灸、督脉灸治疗，纳食、精神改善，之所以24号开始出现发热？由于患者正气逐渐恢复，而余邪未尽，正邪相争，故患者发热恶寒交替出现，即寒热往来表现（正气来复，阴病出阳），见“发热”不可急于“清热”。《伤寒论》79条原文：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，运用“抓主证，参与病机”之經方运用思路据证用方，因此投小柴胡汤加减。
编者按：观察患者分次温服，每次约ml，约8：0时第一次服药，患者体温从9.2℃降至8.6℃；2：0时第二次服药，体温从8℃降至正常（6.6℃），自此到出院体温正常，未见发热。小柴胡汤临床应用范围极广，用之得当，效如桴鼓。如丹波元坚云：“伤寒诸方，惟小柴胡为用最多。”临床应用具有很强的个体经验性，历代医家在其临床运用过程中都总结其临床运用经验，虽是如此，仍脱离不了经典理论，学会因证思辨。
（整理：张家明，指导：余尚贞）
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