您的当前位置：腰大肌脓肿 > 疾病常识 > 术后所有病例均无脊髓功能障碍加重
术后所有病例均无脊髓功能障碍加重
2例在术后第2天和第3天出现脑脊液漏,通过卧床并拔除引流管后好转
自2010年1月至2012年3月,对6例胸腰椎软骨肉瘤患者进行全脊椎整块切除术,男4例、女2例;年龄为25-54岁,平均38岁肿瘤分布于t3～l3节段,t3,41例、t71例、t111例、l11例、l21例、l31例所有患者均为初次就诊患者,患者存在不同程度的胸背部或腰背部疼痛不适,其中2例出现脊髓功能障碍,均为frank c级所有患者术前常规行x线、ct和mr检查评估病椎肿瘤进展情况、骨质破坏程度和周围软组织侵犯情况
schoenfeld等报告8例前后路联合人路行大块切除,4例达到广泛性切除,4例为边缘性切除;7例术后行放疗,另l例广泛性切除者未放疗.无局部复发病例
三、tes手术注意事项
有动物实验研究表明,对双侧连腰方肌续的3个椎体节段动脉结扎后脊髓血供能够保留80%,对脊髓功能没有任何伤害隅]我们的手术结果也提示6例患者均未出现术后脊髓功能障碍
另外,在行椎体前方软组织钝性剥离时需耐心操作,特别进行腰椎分离时由于腰大肌止点的附着,剥离较为困难,这时切忌为缩短手术时间进行粗暴剥离而增加出血,甚至损伤前方血管
对于tomita5型和6型,其椎旁软组织肿块往往较大,采用单纯后假入路行前方椎体剥离难度极大,容易损伤前方血管等结构,手术时问反而延长;同时,在进行肿瘤分离时也容易进入肿瘤病灶,引起手术野的污染,增加肿瘤种植、复发的概率,应采用前后侧联合入路行肿瘤切除
我们回顾性分析采用全脊椎整块切除治疗的6例胸腰椎软骨肉瘤患者的临床资料,目腰大肌脓肿治疗的在于:(1)探讨全脊椎整块切除治疗胸腰椎软骨肉瘤的疗效,(2)分析并发症情况及手术相关注意事项
全脊椎整块切除手术入路的选择取决于肿瘤生长和侵犯程度、所累及的脊柱节段水平等,通常有单纯后侧人路、前后侧联合入路目前较为常用的是tomita等一报告的方法为代表的单纯后侧人路该入路一般来说适用于l3及以上的胸腰椎肿瘤,
手术时间为3.5-12h,平均5.5h术中出血量为2100～6300ml,平均3200mll例术后第7天出现胸腔积液,予以胸腔再次置管引流后好转
结果
全脊椎切除后,我们采用后方病椎上、下各2个节段的长节段固定和前方钛网或人工椎体支撑植骨融合骨水泥因为不存在骨性融合,虽然可以获得术后即刻稳定,但远期稳定性较差,故本组中我们均未采用钛网或人工椎腰大肌脓肿介绍体内骨水泥填充固定,我们随访结果提示6例患者影像学结果均已显示骨性融合,所有病例术后均未出现脊柱失稳
当然.由于部分软骨肉瘤生长缓慢,随着时间的延长会存在部分病例复发的可能性,这需要我们更长时间的随访来观察其预后
少数l4肿瘤也町单纯后路完成切除相对于前后联合入路,该入路创伤相对较小,手术时间短,但手术技术要求高,有较长的学习曲线由于软骨肉瘤有较强的局部种植能力,我们认为手术人路和术式的选择首先要考虑不进入病灶和达到肿瘤彻底切除,而不可强求单纯后侧人路切除肿瘤
然而,对于脊柱肿瘤,达到广泛切缘的整块切除常常不可能实现,如能整块切除肿瘤,虽未获得广泛切缘,但也有低的复发率bofiani等报告22例脊柱软骨肉瘤腰大肌脓肿治疗病例,12例整块切除病例中仪有3例复发,除l例外,其余均在随访期内存活;相反在病灶内手术的lo患者全部复发,并且有8例在随访期内死亡
脊柱软骨肉瘤病灶内手术或分块切除的复发率极高,高达59%～100%;即使术后辅助放疗,也有相当高的复发率schoenfeld等报告分块切除后辅以放疗,术后复发率为38%
一、脊椎软骨肉瘤行全脊椎整块切除术的意义
图1 男,36岁,t3,4软骨肉埔术前正位x线片(a)示t3,4脊椎左侧椎弓根影模糊,伴椎旁肿块影;ct(b)示t3椎体椎管内外肿块.肿块内钙化髟;ct冠状位重建(e)示t3,4椎旁巨大软组织肿块术后完整切除的肿瘤标本(d);箭头示胸膜缺损.将其与周围胸膜一并切除脊椎重建术后6个月.正位x线片(e)示胸椎无侧凸,人工椎体无移位;腰大肌脓肿保健ct(f)示人工椎体内植骨区与上、下椎体已骨性融合
手术采用单纯后侧人路或前后侧联合入路仅1例tomita2型患者采用单纯后侧入路,其余均采用前后侧联合人路手术切除双节脊椎1例,另5例切除单节脊椎
早在1971年stener就首先提出了全脊椎切除的概念,经后正中人路切除脊椎附件,然后经两侧肋骨横突入路整块切除胸椎软骨肉瘤,但文献报道中未引入肿瘤切缘的理念
患者取侧卧位,行腰椎腹膜后前方入路或经胸入路显露椎体予以结扎包括病椎在内上、下各1节段血管,将病椎椎旁软组织肿块与周围主动脉和腔静脉仔细分离,然后关闭切口
:香农
在本组6例病例中,仅1例tomita2型的患者采用单纯后侧人路,一侧经椎弓根截骨,另一侧经椎板截骨并切除横突;其余均腰大肌采用前后侧联合人路
资料与方法
由于本组病例数少,且随访时间短,对影像学典型的软骨肉瘤病例不予以术前活检,同时采用tes技术以获得肿瘤的整块切除能否最终能降低肿瘤的复发率还需进一步研究这需要我们继续积累病例数,进行更长时间的随访来观察脊柱软骨肉瘤的远期疗效
如单侧椎弓根受累,可考虑行椎板和对侧椎弓根分块切除,将该椎弓根连同前方椎体一并从患侧旋出同时,在进行前方椎体游离时,我们先予以结扎双侧节段动脉,胸椎牺牲两侧3根肋间神经,k以上节段牺牲1根神经根,而l4节段考虑神经根的重要性则予以保留
整块切除脊柱软骨肉瘤早在1971年即有个案报告,之后有一些零星病例的文献报道,但对脊柱软骨肉瘤诊断与治疗进行系统分析的文献报道较结核性腰大肌脓肿少
6例患者均ct显示骨性融合,愈合时间为6-12个月,平均8个月1例病变节段出现轻度侧弯且有l枚椎弓根螺钉松动、部分退出,无椎弓根螺钉断裂(图2)
已行前路手术者,仅分离未手术侧当病椎完全分离后,分别从双侧放人档板以保护椎体前的重要血管和器官予以单侧钉一棒系统临时固定以防止脊柱不稳,用线锯和骨刀自上、下椎间盘或上位椎体下缘及下位椎体上缘切断,将病椎沿脊柱纵轴旋转并自前向后取出肿瘤切除后,行前方椎体钛网或人工椎体支撑,其内填充植骨块行植骨融合
我们认为针对软骨肉瘤而言,单纯后侧入路仅适用于tomita1、2型且位于t3-l3的肿瘤;tomita3、4型的病例,病侧附件需要和椎体一并切除.而附件的存在妨碍从后路分离椎旁组织及前方血腰大肌脓肿治疗管,也建议选择前后联合人路
三、观察指标和术后随访
(二)后路肿瘤
tomita等正式提出了全脊椎整块切除(total en bloc spondylectomy,tes)的概念,并将该技术予以推广由于脊椎周围的软组织可作为阻挡肿瘤突破的屏障.脊柱的每个椎节被认为是独立的解剖问室tes手术的意义在于对脊柱肿瘤可以像四肢恶性肿瘤一样达到肿瘤切除的安全边界,其至是广泛性切除,从而大大减少肿瘤的局部复发率
evans等报告对于软骨肉瘤如未能达到足够的切除边界,多在2年内局部复发本组6例患者平均随访19个月,ct检查均未发现复发和转移,这提示采用tes技术整块切除脊柱软骨肉瘤是一种可靠且有效控制肿瘤复发的方法
切除、重建患者再腰大肌脓肿介绍取俯卧位,后正中切口充分显露病椎及上、下各2个节段的椎板和关节突首先在病椎上、下各2个椎体置入8枚椎弓根螺钉如病椎位于胸椎,显露病椎两侧肋骨头,在距离肋椎关节外侧3-4 cm 处予以横断,将肋骨从椎骨上钝性剥离按照肿瘤外切除的原则,对附件完好的病例分块切除椎板及上、下关节突;
二、手术方法
在进行脊柱软骨肉瘤的tes切除时,我们认为在术中除需遵守脊柱手术的基本原则外,更需将肿瘤治疗的观念贯彻到脊柱肿瘤手术中在后方附件切除时,应根据肿瘤侵袭的范围设计个体化的切除方案如患者双侧椎弓根均未累计,可予以后方椎板和椎弓根分块切除以降低手术风险和操作难度
游离并结扎病椎两侧的节段血管和神经根,向上、下扩大切断两侧的节段血腰大肌脓肿表现管以增大显露视野紧贴椎体经胸膜或髂腰肌与椎体之间的间隙,双侧钝性向前下方分离椎体侧壁及前壁,手指分离前方大血管
另外,对l4肿瘤,考虑前方髂骨翼的阻挡,虽然tomita等报告对l4肿瘤患者也可采用单纯后侧入路行肿瘤切除,但考虑手术操作的复杂性,我们认为对该类患者需综合考虑肿瘤范围和术者经验等因素,选择术者熟悉和擅长的手术入路
然后完成后路内固定并适当加压术后对切除标本边缘及中心部分分别取材,明确肿瘤病理,并确定肿瘤病变浸润程度和肿瘤切缘情况所有患者术后均未采用辅助性化疗和放疗术后患者卧床4周,之后在支具保护下下床负重行走
1例tomita2型患者获广泛性切除,1例tomita4型患者椎管内肿块位于后纵韧带下且范围腰大肌脓肿治疗较小,也获得广泛性切除;3例为边缘性切除;1例t3,4椎体软骨肉瘤,腹侧肿瘤表面壁层胸膜有0.5 cm×1 cm缺损,可见肿瘤组织,术中小心用敷料包裹肿瘤后切除(图1),为切缘污染
1例术后第5天出现肺部感染,经更改抗生素治疗后好转术后所有病例均无脊髓功能障碍加重无切口感染发生,无围手术期死亡术后所有病例经病理学证实为软骨肉瘤按照软骨肉瘤分级系统旺1进行组织学分级,1级4例、2级2例
(一)前路肿瘤分离
二、手术入路的选择
讨论
对一侧附件被侵犯的病例,病灶侧经正常椎板采用磨钻切开,无病灶侧经椎弓根切断;切除椎板等附件,并立即用骨蜡封闭断面在椎管内硬膜囊周围进行仔细分离,将突人椎管内的肿瘤在包膜外推开
一、一般资料
术后随访6-32个月,平前庭大腺脓肿均19个月,在随访期间ct检查均未发现肿瘤复发和转移手术前2例frankel脊髓功能分级c级者术后恢复至e级所有患者均能在无辅助下行走
mr增强扫描表现为不规则花环增强胸部ct和骨ect检查均未发现肺和其他部位骨转移依据tomita脊柱肿瘤外科分型标准评估,2型l例、4型1例、5型3例、6型1例根据术前影像学表现,该6例患者均表现为典型的软骨肉瘤影像学征象,故均未行术前活检
术后3、6、12个月及之后每6个月门诊复查复查时除摄x线片和体格检查外,术后3、6、12个月对脊髓功能采用frankel分级进行评定;术后6个月以后常规进行脊柱ct和肺部ct检查以了解肿瘤是否复发及肺部转移情况
软骨肉瘤是成人最常见的原发性恶性骨肿瘤之一,不到12%的病例发生腰大肌脓肿保健于脊柱传统的放疗和化疗对软骨肉瘤无效,手术切除是主要治疗方式由于脊柱解剖结构复杂,经常难以达到整块切除,因此,对于脊柱的软骨肉瘤临床常采用肿瘤分块切除的方法,但术后局部复发率极高,预后差
肿瘤在ct上表现为典型的椎体和(或)附件虫蚀样或溶骨性骨破坏,瘤体内伴弧状和片状钙化影;其中4例伴椎旁软组织肿块,软组织肿块伴有不同程度的钙化影mri显示病灶在t.加权像呈不均质低信号;在t2加权像呈高信号,其内夹杂不规低信号区,其中2例伴有椎管内占位
采用前路肿瘤松解联合后路肿瘤切除可极大地减少手术难度和肿瘤污染风险schoenfeld等报告8例enneking分期均属间室外的胸腰椎软骨肉瘤,整块切除均采用前后路联合入路
白癜风的有效治疗方法白癜风治疗需要多少钱