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导管相关性感染CRBSI的集束化预防
文
王亚美
医院
一、病例汇报
患者女性，47岁，半月前出现发热，伴畏寒、肌肉、关节憋胀感，体温最高达39℃，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，于-6-27入院。
查体：周身浅表淋巴结未触及肿大，右乳缺如，右侧胸壁可见陈旧性手术瘢痕，左前胸壁可见静脉港置入后改变，心肺腹查体均未见明显异常。
既往史：乙肝病史15年；14年前因“卵巢囊肿”行左侧卵巢切除术；9年前行剖宫产；3年前全麻下行右乳癌改良根治术；目前口服他莫昔芬。半月前“腰椎间盘膨出”，目前卧床。
治疗经过：注射用头孢曲松钠2g1/日+盐酸莫西沙星注射液20ml（6.27-6.28）
6-28体温最高为38.7℃，抽取外周及输液港处血培养（双侧双瓶）。
6-29需氧瓶输液港血培养：革兰阳性球菌，厌氧瓶外周血培养：革兰阳性球菌。
诊断：1.导管相关感染、菌血症，2.左肺、肝、腰大肌、右侧髂腰肌脓肿，3.腰椎间盘膨出，4.右乳癌术后综合治疗后，5.病毒性乙型肝炎
经过与家属商议，手术室拔除静脉港，给予去甲万古霉素0.8g1/12h+左氧氟沙星0.5g1/日（7天），感染控制不好，体温仍高，改为去甲万古霉素0.8g1/12h+美罗培南针剂1g1/8h+血必净注射液50ml1/12h。
复查胸腹部CT（-7-15）：右乳术后改变；双侧腰大肌下段、右侧髂血管旁多发囊性低密度，与-7-1比较双侧腰大肌区病变缩小，右侧髂血管旁病变变化不大；肝左叶囊肿；肝右前叶稍低密度影，副脾结节；左肺多发条索。
患者经拔港、抗感染治疗后，患者体温逐渐恢复正常，后出院。
二、护理分析
该患者发热的主要原因是输液港导管感染，关于带管的患者我们更应该加以重视，预防导管相关性感染，以免增加患者住院时间，对其生理、心理、经济等各方面增加负担，加重护理人员的护理。现针对导管相关性感染的预防及护理分享如下。三、经验总结
导管相关性血流感染（CRBSI）定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
CRBSI的发生率约为12%，病死率较高，严重影响患者的生活质量[1]。CRBSI虽然后果严重但是是可预防的，有效的干预措施可以使CRBSI明显减少，所以预防势在必行，根据美国健康研究所提出的集束化管理提出以下几点预防措施。
1、手卫生
手医院感染，保障患者和医务人员安全重要、最简单、最有效地措施[2]。以手为媒介传播病原微医院感染约30%，医护人员坚持每天做到高质量的洗手，可使手部的细菌数减少60%~90%，医院感染发生率降低25%~50%，提高医护人员手卫生依从性，进而提高医疗护理质量，预防、医院感染的发生，势不可挡。
2、严格执行无菌操作——大手术巾
在规范的置管过程中，最重要的是穿刺过程中严格的无菌防护[3]，执行人员要严格按照规范佩戴口罩帽子和手套等，采取最大的无菌屏障措施[4]。可保证置管时最低的感染发生率，CRBSI由0.37%降至0.01%。
3、置管位置
美国健康IHI发布的《导管相关性血流感染的预防控制指南()》提出，对成人进行中心静脉置管，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以降低感染风险。
4、消毒剂——洗必泰
美国CDC认为洗必泰是中心静脉导管穿刺时的首选皮肤消毒剂。穿刺置管部位使用洗必泰比使用碘伏更能显著降低CRBSI的发生率。洗必泰消毒穿刺置管后90min内微生物的定植和生物膜的形成即可产生。
5、每天评估导管的重要性
护理人员每天查看患者穿刺周围情况，评估继续留置导管的必要性，定期给予穿刺点部位消毒，保持干燥，常规每周换药2次预防感染。合理界定留置时间，尽早拔除导管是降低CRBSI的关键因素。
6、其他推荐
6.1医护人员进行培训与教育
加强护理人员技能培训、规范置管操作等措施可降低CRBSI的发生率，重视对患者的心理疏导，护理人员要实用所学，详细为患者和家属进行疾病相关知识的宣教，要求其在住院期间就培养良好的生活习惯和饮食习惯，留意卫生，多摄入维生素、蛋白质和热量，结合适当的运动锻炼增强自身免疫力，促进病情恢复[5]。
6.2葡萄糖氯已定贴膜
葡萄糖氯已定贴膜是一种新型透明敷料，采用聚氨酯材料加低过敏的医用压敏胶制成，具有广泛抗细菌和抗真菌活性，覆盖穿刺点后其抗菌作用持续释放至皮肤及导管下方，阻隔外侵37种微生物，包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及真菌，葡萄糖氯已定贴膜对导管相关性血流感染的发生具有显著的预防效果，可将导管相关性血流感染发生率降低89.2%。
四、小结
实行集束化护理干预措施，对降低患者感染事件发生情况有重要作用。可全面缩短患者治疗时间，提高患者临床护理满意度，全面提升整体护理质量，其临床效果显著，可广泛推广实施运用。五、参考文献
[1]王春秀.导致PICC置管患者相关性血流感染的危险因素分析[J].中国医药导刊,,16(3):-.
[2]赵慧敏,郭东梅.护士手卫生依从性及干预方法分析[J].医学信息,,26(12):53-54.
[3]O’GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter—relatedinfections[J].ClinInfectDis,,52(9):e-e.
[4]宋洁玲,陈巧琼,吴金凤,等.集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染的应用效果[J/OL].实用临床护理学电子杂志,,2(1):31-32.
[5]陈宁.集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染中的效果[J].基层医学论坛,,21(27):-.
