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结肠癌合并腹腔脓肿的临床分析
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第６期
结肠癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率一直呈上升趋势。我国结直肠癌的病死率已居于恶性肿瘤死亡率的第５位［１］。由于该病进展缓慢，多数患者畏惧肠镜检查，早期难以确诊，中晚期发现时常引起肠梗阻，甚至慢性肠穿孔导致腹腔脓肿引起一系列严重并发症［２］。目前关于结肠癌并发腹腔脓肿方面的报道较少。本研究回顾性分析２００８年１月至２０１４年８月我科收治的４１例结肠癌并发腹腔脓肿患者的临床资料，探讨其临床特征，总结其诊断与治疗经验，旨在提高该病的诊断与治疗效果。１ 资料与方法
１．１ 一般资料
本组结肠癌并发腹腔脓肿患者４１例，男２１例，女２０例；年龄５７～９３岁，平均年龄７４岁。患者均经手术探查及术后病理学检查证实为结肠癌合并腹腔脓肿。合并单纯肝转移１例、肝肺转移１例、腹腔种植转移１例。医院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
１．２ 术前检查
实验室检查包括：血常规、生化指标、肿瘤标志物及降钙素原等检查；以及诊断性腹腔穿刺检查。患者术前行电子肠镜、胸腹部增强ＣＴ等影像学检查。
１．３ 治疗方法
患者入院后给予积极的全身支持治疗，包括禁食、禁水、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、胰岛素泵强化血糖控制、降血压、应用抗生素治疗等，脓液常规行细菌培养及药物敏感试验。根据肿瘤根治性及手术安全性原则，患者均选择开腹手术，手术以切除肿瘤、解除梗阻、清除脓肿、通畅引流为治疗目的，术中均给予充分肠管减压、大量蒸馏水冲洗腹腔后，置入２根以上腹腔引流管彻底引流。术后给予充分补液、治疗性抗生素、静脉营养支持及对症治疗。根据药物敏感试验结果选择抗生素。
１．４ 随访
采用电话和门诊方式进行随访。患者出院后２年内每３个月随访１次，２年后每６个月随访１次，随访终点为患者死亡。随访时间截至２０１４年８月。
２ 结果
２．１ 临床表现及术前检查
４１例患者入院时均表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便、发热等肠梗阻及感染症状。４１例患者中合并糖尿病２６例、高血压病２１例、心脏疾病１９例、慢性阻塞性肺病９例（同一患者合并多种疾病）。实验室检查结果：Ｈｂ＜６０ｇ／Ｌ的患者４例，６０～９０ｇ／Ｌ的患者２８例，＞９０ｇ／Ｌ的患者９例；血Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ的患者３６例；糖化血红蛋白升高患者１８例；血清降钙素原升高患者４１例；血ＣＥＡ值升高患者１０例。
影像学检查结果：４１例患者术前行胸腹部增强ＣＴ检查，可见腹腔肿瘤及肠梗阻等影像学表现（图１～３）。２３例患者行电子肠镜检查均可见肠腔内肿瘤，１９例肠镜无法通过，其中２例行肠镜下金属支架置入术解除梗阻。１８例患者因病情危急或患者拒绝，未行电子肠镜检查。
２８例患者行诊断性腹腔穿刺获取脓液标本，１３例患者于术中获取脓液标本，共培养出５９株细菌，以大肠埃希菌为主，占６１．０％（３６／５９）。药物敏感试验结果提示培养出的细菌为多重耐药菌，对亚胺培南敏感。
２．２ 治疗情况
本组４１例患者均行开腹手术治疗，其中３３例同时行肠造口术，平均手术时间为２２１ｍｉｎ（１５０～２７２ｍｉｎ）；术中平均出血量为３７０ｍＬ（１００～８００ｍＬ）。肿瘤位于回盲部患者６例、升结肠９例，均行姑息性或根治性右半结肠切除术，其中行末端回肠造口术８例。肿瘤位于结肠肝曲患者２例行根治性扩大右半结肠切除术，其中行十二指肠壁部分切除及末端回肠造口术１例。肿瘤位于结肠脾曲患者４例、降结肠７例，均行根治性切除及末端回肠造口术。１３例肿瘤位于乙状结肠患者（１２例行根治性切除术、１例行姑息性切除术），其中行末端回肠造口术７例、横结肠造口术５例、乙状结肠造口术１例。 术后并发症情况：肺部感染１１例，切口感染或全层裂开６例，吻合口漏５例，输尿管损伤４例，心衰竭４例，术后麻痹性肠梗阻３例，败血症２例，肾衰竭１例，脑梗死１例，肺栓塞１例（同一患者可合并多种术后并发症）。术后９例患者死亡，死因为入院时已出现休克、严重腹腔感染及合并严重基础疾病，术后出现吻合口漏、肺部感染、呼吸循环衰竭所致。
２．３ 术后病理学检查结果
手术切除的肿瘤平均直径为９．４ｃｍ（４．５～１５．０ｃｍ）。高分化肿瘤２５例，中分化肿瘤１２例，低分化肿瘤４例（印戒细胞癌１例）。肿瘤Ｔ分期：Ｔ３期４例，Ｔ４或Ｔ４ｂ期３７例。每例患者平均清扫淋巴结数目为２３枚（１５～３５枚），阳性淋巴结共１８枚。６例患者发生淋巴结转移。
２．４ 随访结果
３２例治疗出院患者中，４例失访，２８例获得随访。中位随访时间为２７个月（３～８０个月）。１６例患者随访期间死亡，其中１０例死于肿瘤复发、转移，６例死于其他疾病。１２例患者生存，其中４例出现复发转移，８例未发现明显复发转移。
３ 讨论
结肠癌合并腹腔脓肿患者首次就诊时常合并多种内科疾病，多为高龄患者。此类患者行手术治疗术后并发症多，病死率极高，治疗费用高昂，是胃肠外科治疗的一个难题。
３．１ 结肠癌合并腹腔脓肿的临床特征
由于结肠肿瘤浸润肠壁全层并引起肿瘤缺血坏死或肠梗阻致近侧肠管缺血坏死，肠穿孔的发生率可达８％～１６％［３］。肠穿孔后可能导致以下３种并发症：（１）肠穿孔处与邻近器官形成内瘘，感染表现较轻。（２）肠穿孔至游离腹腔，常需行急诊手术。（３）病变周围形成炎性包块，脓肿可向潜在间隙蔓延扩散，可破溃于腰大肌、臀部或股部，此类情况多发生于高龄患者，病程长，症状不典型，早期诊断困难，且该类患者多合并一种以上原发或者继发内科疾病，感染细菌为多重耐药革兰氏阴性菌，常规抗生素治疗无效［４－５］。本研究结果显示：本组患者年龄偏高，肿瘤直径较大，分期较晚，就诊时患者都合并不全性或完全性梗阻症状。这与文献报道结果一致［６－７］。因结肠血供差，肠道发生梗阻时肠腔压力大，血供进一步减少，细菌大量繁殖，产生毒素引起肠道炎症反应，故而进一步引起肠穿孔。
３．２ 结肠癌合并腹腔脓肿的术前检查
及时准确的术前评估是治疗结肠癌合并腹腔脓肿患者的前提。入院后应立即评估患者是否存在感染性休克、腹膜炎等危重症，了解血压血糖控制以及是否存在酮症酸中毒。同时积极完善实验室及影像学检查，评估肿瘤及脓肿的位置、大小，是否侵犯周围重要结构如髂血管、输尿管、十二指肠，了解肠管梗阻情况及有无远处转移等。ＣＴ检查表现为局限性或分叶状软组织肿块伴周围浸润性改变，肠壁偏心性增厚，增强扫描病灶明显强化；合并有局部或远处转移性病灶则高度提示肿瘤性病变，需注意与单纯腹腔脓肿鉴别诊断［８－９］。消化道造影检查提示造影剂漏出肠管外，则可明确诊断。肠镜及病理学检查对明确诊断具有重要意义，部分患者除可见肠腔内包块外，还可发现瘘口，以及在内镜下放置支架，解除梗阻，明显降低并发症、病死率［１０－１１］。诊断性穿刺抽出浓稠恶臭脓液则支持腹腔脓肿诊断，同时可进行微生物培养，指导抗生素使用。对于部位较深的脓肿可行Ｂ超定位穿刺。本组患者经实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺诊断，术前均能明确诊断。
３．３ 结肠癌合并腹腔脓肿的治疗
手术切除是唯一可能治愈结肠癌合并腹腔脓肿的治疗方法，其目的是切除肿瘤、解除梗阻、清除脓肿、通畅引流，但手术风险大，预后差，病死率较高［１２］。近年来，腹腔镜技术快速发展。赵丽瑛等［１３］的研究结果表明：腹腔镜结肠癌切除术的５年总体生存率和无瘤生存率与开腹手术相当，但前者具有创伤小的优势。但合并腹腔脓肿患者不适宜行腹腔镜手术［１４］。本组患者大多合并严重的基础疾病，其心肺功能差，手术耐受性差，同时合并肠梗阻，肿瘤多为局部晚期易复发，均行传统开腹手术，手术死亡率仍较高。
患者入院时病情危重，掌握恰当的手术时机尤为重要［１５－１６］。对完全梗阻出现休克症状，应在抗休克的同时行手术治疗，只有梗阻得到解除，休克才有可能纠正，盲目纠正休克将丧失手术治疗时机。无休克的患者术前则应做好充分的营养、抗感染等全身支持治疗以及肠道准备，创造更佳的手术条件，此时多学科协作治疗尤为重要。
术后吻合口愈合良好是手术成败的关键，术中应尽量做到吻合口“空、松、通”，同时保证良好的血运。肠造口术既能降低吻合口漏的风险，还利于患者早期行肠内营养支持治疗。术中根据肿瘤部位及梗阻程度行肠造口术，从而减少吻合口漏的发生率。肿瘤位于右半结肠者行Ｉ期切除吻合术已得到广泛认同［１７］。但对于肠管极度扩张、一般情况差者，术后发生吻合口漏几率大，应行末端回肠造口术。本组２例患者出现吻合口漏行二次手术，术后死亡。ＨｅｎｎｅｋｉｎｎｅＭｕｃｃｉ等［１８］认为：肿瘤位于左半结肠者应行Ⅰ期肿瘤切除和近端结肠造口术。但有研究结果显示：襻式回肠造口术优于横结肠造口术，前者并发症发生率低，且同时降低了Ⅱ期手术的难度和风险［１９－２０］。ＣＴ检查怀疑输尿管侵犯或走行不清者，建议术前留置输尿管支架，减少输尿管损伤［２１］。本组４例患者发生输尿管损伤，术中由泌尿外科医师留置双Ｊ管。
术后管理是结肠癌合并腹腔脓肿的又一难点。腹腔脓肿感染细菌主要是多重耐药的大肠埃希菌，建议经验性使用三线以上抗生素如亚胺培南，必要时联用抗真菌药物，之后根据药物敏感试验结果调整。降钙素原值可提示感染严重程度，可为抗菌治疗提供参考。术中充分冲洗引流，术中脓腔常规留置双套管，术后常规灌洗引流。术后使用胰岛素泵控制血糖，对于降低术后并发症发生率和病死率有重要意义［２２］。本组患者肿瘤多为局部晚期，病情进展程度重，经治疗原则处理后患者手术死亡率及术后并发症仍较高，远期预后不理想。
总之，对于结肠癌合并腹腔脓肿患者，手术治疗是唯一可能治愈的治疗措施。术者应做好准确的术前评估，把握手术时机；术中应避免损伤输尿管、血管等周围重要结构，可联合行肠造口术以减少吻合口相关并发症；术后常规腹腔冲洗，根据药物敏感实验使用抗生素，从而减少术后并发症，降低病死率。但此类患者病死率仍较高，唯有做好结肠癌的筛查工作，做到早发现、早诊断、早治疗，才有可能从根本上提高结肠癌的治愈率，降低并发症及病死率。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１５-０４-２２）
（本文编辑：赵蕾）
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