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骨关节耐多药结核病的流行现状及医治
骨关节耐多药结核病的流行现状及医治
耐多药结核病(MDR-TB)是指结核病灶中存在耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)等2种或2种以上抗结核药物的结核分枝杆菌状态的简称。全球目前约有2/3的结核病患者存在这类危险,WHO认为MDR-TB高流行区的结核病难以控制,全球流行病学调查(年,58个国家参与,包括我国的浙江省和河南省)结果显示MDR-TB呈逐年上升趋势。有人认为MDR-TB将成为不治之症,是第3次全球结核病回升的主要原因之一。从流行病学观点来看,骨关节结核MDR-TB感染流行也不可避免,应引发骨科医师重视。
骨关节结核病灶中耐药菌状态回顾
Griffiths()指出由于骨关节结核病灶中氧分压较肺结核低,寒性脓肿偏碱性,不利于结核菌分裂繁殖,故骨关节结核病灶中结核菌菌量较肺结核病灶少,耐药菌的产生频率也较低。Allen()进行了52例骨关节结核菌培养,结果阳性培养物37例(71%),仅4例耐药[其中1例耐INH,1例耐链霉素(SM),2例耐INH和SM]。Davies()报导例骨关节结核菌培养,阳性培养物99例(50%)。其中79例作药敏实验,结果2例耐SM,1例耐乙胺丁醇(EMB),1例耐SM和INH,1例耐SM、INH和EMB。Lifoss(5)进行例骨关节结核菌培养,结果无1例对INH、RFP或EMB耐药。Boulahbal等(8)报告培养株中,仅25株(6.7%)耐药[其中6例(1.6%)耐INH,9例(2.4%)耐SM,10例(2.7%)同时耐SM和INH,无耐RFP菌株]。笔者(9)进行例骨关节结核菌培养,分离出70株(46.4%)结核分枝杆菌,其中38例(54.3%)耐药(1例耐RFP,2例同时耐INH和SM)。
以上国内外资料表明,20世纪80年代骨关节结核病灶中,既无同时耐INH、RFP2种抗结核药、也无同时耐4种抗结核药的MDR-TB菌株存在。而随着时间推移,不合理用药和滥用药物现象增加,或耐药肺结核患者沾染等因素,特别是MDR-TB的出现,使骨关节结核病耐药频率与日俱增。
我国骨关节MDR-TB现状
年第4次全国结核病流行调查估算全国现有活动性肺结核患者万,从调查点取得可供分析的例菌株中,有株(88.9%)为结核分枝杆菌,其中耐多药结核分枝杆菌占10.7%。另有49株(11.1%)为非结核分枝杆菌(NTM),对INH及RFP不敏感率达83.7%。
占全部结核病例的3%骨关节结核中,有关MDR-TB的疫情如何呢?于~年,笔者对骨关节结核病住院患者的例标本进行了结核菌培养和药敏实验,结果阳性培养物48例,其中分离出结核分枝杆菌46例(18.4%)。药敏实验共检出MDR-TB15例(6%),其中耐INH、RFP、SM、EMB中的3种药物的有4例,耐全部4种药物的有11例,另有NTM感染2例。这表明,MDR-TB已触及骨关节结核。 骨关节MDR-TB对疗效的影响
临床中公道规范用药2~4个月,如果患者体温升高、患处疼痛加重、X线摄片、B超或MRI检查病变恶化、局部脓肿增大或破溃窦道构成,则被视为病变恶化的重要指标。Avijit和Baisakhi()认为,不间断用药4~6个月后,患者全身结核中毒症状与体征未见好转者,可疑为MDR-TB感染。
笔者遇到的11例耐4种抗结核药的骨关节结核病患者,在术后2~4个月中,寒性脓肿扩大,随后8例出现窦道,1例窦道继发化脓感染,并发肝硬化,终究死亡。
感染NTM的2例患者中,1例从腰椎结核病灶中分离出1株鸟胞内非结核分枝杆菌复合群,耐INH、RFP、EMB、SM、卡那霉素(KM)和环丝氨酸(CS)等6种抗结核药物,外院5次腰大肌脓肿引流,术后窦道构成。另1例鉴定未有结果,系多发结核(病灶位于颈椎,腰椎和右胸锁关节等处)。国外NTM也仅见个例报告,医治困难。
对骨关节MDR-TB患者,目前国内广泛实施脊柱钢板前后固定术,但术后病情恶化构成窦道或截瘫时有发生,使患者蒙受巨大的经济负担和心理压力。如果术前行药敏实验和菌型鉴定,制定化疗方案,将提高手术的疗效,但该问题常为骨科医师所忽视。
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