医院学科建设系列报道骨科篇

科室简介

医院骨科

骨科创建于年，目前拥有床位16张，5位骨科医师，其中特聘主任教授一名，主治医师3名，住院医师1名，护士8名，10余年来，骨科队伍不断壮大，擅长骨关节感染性疾病的诊断治疗。以脊柱、关节结核为主线，带动脊柱骨折、四肢创伤、手足外伤专业的扩展，多专业多领域起头并进，突出特色，全心为民，优质服务。

技术优势：

1、脊柱结核的早期诊断治疗；

2、关节结核的微创治疗；

3、关节结核早期人工关节置换；

4、布鲁菌病脊柱炎、关节炎的诊断治疗；

5、腰椎间盘突出、椎管狭窄的微创手术；

6、脊柱、四肢、手足骨折的诊断治疗。

我们的团队

特聘专家

王一农，宁夏医学会骨质疏松与骨矿盐分会副主任委员。

职称：主任医师

科室：医院骨科中心

擅长：腰椎间盘病变、椎管狭窄、脊柱不稳、脊柱畸形、脊柱结核、退变形性脊柱疾病、脊柱骨折及骨质疏松症等疾病的诊治。

王一农，骨科主任医师。擅长腰椎间盘病变、椎管狭窄、脊柱不稳、脊柱畸形、脊柱结核、退变形性脊柱疾病、脊柱骨折及骨质疏松症等疾病的诊治。任宁夏医学会结核病学分会委员，宁夏医学会骨质疏松与骨矿盐分会副主任委员等职务。科室带头人。

田军，骨科副主任医师。年毕业于宁夏医科大学临床学院，年在职攻读免疫学研究生，年、年在宁医院骨科进修学习一年半、医院骨科进修学习一年。发表论文7篇，主持卫健委课题1项，院级课题1项，主持并开展院级新技术、新业务5项。可熟练掌握肺外结核的诊断及治疗，在脊柱及骨关节结核的手术治疗方面有丰富的临床经验。

赵晗，骨科主治医师。是从事骨科专业10余年，擅长脊柱结核、骨与关节结核、四肢创伤骨折、脊柱退变性等方面疾病的诊断与治疗。-医院脊柱外科进修学习脊柱结核、脊柱退行性病变等相关疾病的诊断，治疗及相关疾病的微创治疗。

姚辰飞，男，骨科住院医师，毕业于宁夏医科大学临床医学专业，从事临床工作7年，年9月至年9月在医院外科轮转学习2年，擅长脊柱结核、布鲁氏菌病关节炎布、鲁氏菌病脊柱炎的诊断及骨科常见疾病的诊断及治疗。

刘超，大学本科，骨科住院医师，年毕业于宁夏医科大学临床医学专业，年9月至年10月，在医院参加全国住院医师规范化培训外科专业3年，能够对常见骨科疾病进行诊疗。

专家

解读

骨与关节结核概述

骨与关节结核(boneandjointtuberculosis)，一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困和营养不良有着直接的关系。由于抗结核药物的广泛使用与生活条件的好转，使骨与关节结核的发生率明显下降。但近年来，由于耐药性的增加，使骨与关节结核的发病率有所增高。骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位，如髋关节、膝关节、踝关节等。

临床分型

1.骨结核

2.滑膜结核

3.全关节结核

临床表现

（1）起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童。（2）病灶部位：骨关节结核一般多为单发，多发的只占少数。病人常同时有肺、胸膜或淋巴腺结核，因此，除检查骨与关节外，还应常规检查胸部和淋巴结(3）关节检查：首先观察步态和肢体位置，然后检查局部有无肿胀、窦道和疼痛。如有肿胀，皮肤颜色是否正常，有无热感和波动。有波动则进行穿刺，检查脓液的性状，并做细菌培养。如窦道是寒性脓肿自行破溃后形成，要观察窦道的性状，与急性炎症脓肿破溃鉴别。对病灶位置深、死骨不明显、窦道长期不愈，应做窦道造影，明确窦道的径路和来源，供手术作参考。检查能否自动活动，有无活动受限和活动时疼痛加重，有无局部压痛，压痛的部位和程度。

辅助检查

实验室检查：PPD、TB-AB、TB-DNA、T-SPOT、X-PERT、Hain、ESR、CRP。

X线、CT、MRI检查，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影、椎管内病变及脊髓受压。

结核杆菌涂片、培养阳性或病理检查为诊断的金标准。

影像学检查：X线CTMRI

治疗

全身治疗

1、支持疗法（休息+营养)

休息要适当。脊柱结核、下肢大关节结核，应卧床休息，营养则应注意热量、蛋白质和维生素的补充。一般支持疗法包括鱼肝油、钙剂、维生素B和C，贫血者给予抗贫血药物；必要时应间断输血，混合感染者则应根据药敏实验给予敏感的抗生素。

2、抗结核药（联合、足量、足疗程）

目前常用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、利福平、链霉素、对氨水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素。另外，吡嗪酰胺队细胞内结核杆菌有效，可与其他抗结核药合并使用，如将用量控制在每日1.5-2.5g以内，对肝脏影响不大。

局部治疗

1、局部制动（患肢休息，减轻疼痛，防病理不折，脱位关节畸形，1-3个月）

适用于关节结核急剧发展、疼痛和肌肉痉挛比较严重的病例。制动方法有石膏、牵引夹板等。

2、脓肿穿刺

大的脓肿有明显压迫症状而又不宜立刻行病灶清除术者，可选做穿刺吸脓减压，但应意避免反复穿刺形成窦道和混合感染。有时为了确诊，对可以脓肿进行试验性穿刺，并将取脓液行细菌学检查。

3、局部注药

适用于单纯滑膜结核早期和手、足、短骨结核举步注射具有药物浓度高而全身反应少的优点。常用的药物有异烟肼，有时与链霉素合用，但链霉素局部刺激性较大。

4、冷脓肿不穿刺注药以防继发感染窦道形成。

手术治疗

1、冷脓肿有混合感染，中毒症状，全身情况不允许手术时可切开引流，待情况改善后再行病灶清除。

2、症灶清除术

①术前2-4周抗痨药，以防扩散。

②手术指征

a、有明显死骨和较大的脓肿形成

b、窦道形成不愈

c、骨结核髓内压力高

d、滑膜结核药物治疗差

e、脊柱结核压迫脊髓

③手术禁忌证

a、有其它器官活动性结核

b、混感染，中毒症状重，全身情况差

c、身体有其它疾病不能耐受手术者

④其它手术

a、关节融合(内固定+外固定)

b、关节置换术

c、截骨融合术，矫正畸形

病例分享

患者，女性，22岁，于年3月11日因“左侧先天性髋关节脱位、髋臼发育不良”行骨盆旋转截骨术；术后左髋部手术切口经久不愈，窦道形成，考虑术后感染，拆除部分内固定，抗感染治疗后，窦道仍未愈合，再次手术完全拆除内固定。患者取内固定的同时行“病灶清除术”（具体术式不详），术后病理报告示：“骶髂关节结核”。骶髂关节CT示：“左侧骶髂关节结核、髋关节结核并周围脓肿形成。”及胸部CT：“双肺继发性肺结核，右上肺空洞形成。”，痰浓缩集菌抗酸菌检测：2+；骶髂关节结核、空洞型肺结核痰镜检（+）诊断明确。

治疗方案

1、抗结核方案：利福喷汀、帕司异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星。

2、患者入院行抗结核治疗2周后于年05月18日在全身麻醉下行经前路骶髂关节结核病灶清除术+腰骶脓肿清除术+植骨融合

效果评价

病例分享

患者，女性，60岁。双膝关节疼痛10余年，间断口服药物治疗，并有激素治疗史。2年半前因膝关节疼痛，右膝行封闭治疗后疼痛无缓解，半年后注射玻璃酸钠后疼痛加重，无法下地行走，右膝肿胀明显，1周后行关节腔抽液，抽出约60ml淡黄色清亮液后疼痛缓解，可下地活动。半年前患者行针灸等中医理疗后疼痛明显缓解。于年10月30日以“咳嗽、咳痰2月，右膝疼痛加重3天”收住我院。

治疗经过

1、抗结核方案：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星（吡嗪酰胺因患者无法耐受停用）

2、患者行抗结核治疗1个半月后于年12月28日在腰硬联合麻醉下行右膝关节结核病灶清除+骨水泥植入+关节融合+克氏针内固定+外固定架固定术

术中所见及检查回报

1、术中所见：关节腔少量淡血性脓液，滑膜增厚，肉芽组织增生，关节软骨面部分缺损，内外侧半月板及交叉韧带破坏且肉芽组织增生。股骨下端、胫骨上端骨质破坏，内可见淡黄色豆渣样物。2、右膝关节脓液浓缩集菌涂片荧光染色：阳性（1-5条菌）。脓液普通菌培养:未培养出细菌。3、病理：(右膝关节）慢性肉芽肿性炎伴大量干酪样坏死。4、结核菌培养药敏试验：菌种鉴定：结核分枝杆菌（人型），对现用结核药物均敏感。经验分享

1、增加结核病的认识，防止误诊误治尤为重要

2、抗结核药物治疗是治愈结核的保障

3、严格掌控手术时机

4、合理的手术方式方法，对可疑结核诊断慎行手术

5、增强和推动专科病专科治疗的重要性

脊柱结核概述

1.脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现。

2.占所有结核病人的3-5%，占骨关节结核的约50%。好发儿童及青少年，30岁以下热搜词病人占总数的80%以上。

3.发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形特征。

4.多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。

5.延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2%近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核）有增多趋势。

脊柱结核分型

边缘型、中心型两种类型，前者多见。

（1）边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄

（2）中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。

临床表现

病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。

体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。

疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。

有肺结核病史或与结核患者接触史。

有低热、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。

脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。后凸、侧弯畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。

寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁；胸椎结核多在椎旁；腰椎结核除有腰大肌脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。

脊柱结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。

实验室检查：PPD、TB-AB、TB-DNA、T-SPOT、X-PERT、Hain、ESR、CRP。

X线、CT、MRI检查，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影、椎管内病变及脊髓受压。

结核杆菌涂片、培养阳性或病理检查为诊断的金标准。

在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫

治疗原则

营养支持是基础

药物治疗是根本措施

手术治疗是辅助手段

手术方式

手术是治疗脊柱结核的重要手段。随着对脊柱节段稳定性认识的深入。以内固定应用为特征的外科术式广泛应用于脊柱结核的治疗。取得了显著的临床效果。目前，在彻底病灶清除的基础上。积极有效地重建脊柱稳定性，已经成为脊柱结核外科治疗的通用术式。而病灶清除不彻底是脊柱结核外科治疗术后效果不良的重要原因之一。

脊柱结核单纯病灶清除术对于脊柱稳定性未完全破坏的患者,尤其是经济条件较差的患者仍不失为一种经济有效的治疗手段。单纯病灶清除术、病灶清除植骨术前路一期病灶清除植骨、前路内固定术。对于多数有手术指征的脊柱结核，没有累及后方附件时，都可采用前路病灶清除及植骨术。严格的前路病灶清除植骨手术适应证为：单节段严重椎体破坏或更多节段破坏伴或不伴椎体塌陷和脓肿，侵犯一个或多个体导致脊髓受压。前路内固定对畸形的矫正和稳定性重建较后路固定更为有效，如无特殊情况均可考虑前路内固定。一期单纯后路病灶清除椎弓根螺钉内固定与一期单纯前路病灶清除椎体内固定手术治疗脊柱结核的临床疗效比较有明显优势。目的比较分析前路、后路及前后路联合病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核疗效。方法回顾性分析我科年6月至年6月间三种不同术式治疗余例胸腰椎结核患者,随访24月以上,观察其手术时间、出血量、住院时间、神经功能改善、红细胞沉降率、C反应蛋白变化、后凸畸形矫正度、植骨融合率及并发症发生率,进行统计学分析。结果三组间ASIA神经功能评分、红细胞沉降率及C反应蛋白改善情况无统计学差异(p0.05),前后路联合组手术时间、出血量和住院时间均显著多于单纯前路组或单纯后路组(p0.05)。单纯后路组和前后路联合组后凸畸形矫正度均显著优于单纯前路组(p0.05),单纯后路组并发症发生率明显低于其他两组(p0.05)三组患者植骨融合率无统计学差异(p0.05)。各组患者术后影像学均提示无复发。结论三种不同手术入路均具有良好的疗效。掌握不同手术的适应征,明确患者的具体病情,选择合适的手术方式,对脊柱结核患者的临床治疗具有极为重要。

编辑：高腾蛟

预览时标签不可点

转载请注明：http://www.lqdpf.com/xgyy/10288.html