培恩青年医生第天第十六章

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十六章

慢性创伤后和手术后疼痛

第八节脊椎术后疼痛综合征

1．初步分类诊断及治疗流程

（1）红色警报：根据患者病史、体格检查及影像学资料，如怀疑患者有腹部及盆腔感染、腰大肌脓肿、腹部肿瘤、主动脉瘤或是硬膜外血肿等应立即请专科医生诊治。

（2）手术失误：结合影像学资料，若明确椎弓根螺钉位置不当、螺钉或椎体间植入物脱落以及残留突出椎间盘等情况，多数需要再次手术，应在经验丰富的专科医师指导下处理。

（3）黄色警报：通过与患者交谈，观察患者是否存在抑郁寡言、焦躁不安、对答不畅等情形，并结合患者既往病史，判断患者是否存在社会心理问题。如可能性大，应嘱患者先至心理科就诊。

（4）非手术治疗

1）药物治疗：是FBSS的基础治疗。包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药（盐酸替利定、吗啡、羟考酮等）抗惊厥药及抗抑郁药等。

2）物理治疗：有镇痛、消炎、缓解肌紧张和松解粘连等作用，对减轻因神经根压迫而引起的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿恢复起着非常重要的作用。

2．进一步分类诊断及治疗流程主要包括介入治疗和再次手术两大类治疗。但治疗之前需判断患者是以轴性症状或根性症状为主，进而采取不同的策略。

（1）轴性痛为主：主要表现以下腰痛为主，患者在躯体受力如站立时疼痛加重，卧床时减轻。该类FBSS患者，病因通常为椎间盘炎、脊髓炎、椎间盘源性疼痛、脊椎不稳、椎旁肌去神经病变及小关节炎等。轴性症状为主的FBSS患者，诊断与治疗流程如下：

1）脊神经后内侧支阻滞及射频消融：脊神经后内侧支试验性阻滞阳性，可行脊神经后内侧支射频消融。

2）骶髂关节阻滞。

3）椎间盘造影：椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的有效手段，造影阳性可行椎间盘射频热凝或椎间盘融合治疗。

（2）根性痛为主：根性痛主要表现以神经根走行分布的疼痛，从臀部、大腿放射到小腿，常伴有感觉过敏。以根性痛为主的FBSS患者，病因通常为骨性结构减压不充分、残留致压物、神经根畸形、椎间盘突出复发、硬膜纤维化瘢痕粘连、蛛网膜炎及硬脑膜囊肿等。根性痛为主的FBSS患者，诊断与治疗流程如下：

1）硬膜外神经阻滞：硬膜外阻滞注射药物为局麻药和类固醇，可抑制局部炎症、减少血管通透性并缓解疼痛。硬膜外阻滞对硬膜外粘连、椎间盘突出、椎管狭窄等引起的根性痛有效。

2）经皮硬膜外粘连松解术：据多个随机对照临床研究结果表明，经皮硬膜外粘连松解术对短期及长期根性疼痛都有较好疗效。对于硬膜外类固醇注射无效的FBSS患者应用经皮硬膜外粘连松解术可达到良好的止痛效果。

3）脊髓电刺激疗法：North等一项随机对照临床研究结果表明，脊髓电刺激组相对于腰椎再手术组，疼痛缓解更为明显，而且电刺激组患者阿片类药物的服用量明显减少，从成本效益的角度来看，脊髓电刺激疗法的费用比再手术更低。

4）鞘内药物输注系统植入疗法：该方法可使40%的FBSS患者疼痛缓解程度大于50%。

5）椎间孔镜手术治疗：具有创伤小、不破坏脊柱结构等优点。采用椎间孔镜手术可以清除病变组织、解除神经压迫，对部分FBSS患者可缓解疼痛。

6）再次手术：多种治疗无效时，采用再次手术治疗有可能缓解疼痛，但手术风险较大，而且再次手术成功率较低，临床应严格掌握其适应证，谨慎采用该疗法。

1．急性期应以卧床休息为主，有利于损伤组织的愈合，活动时可借助腰围固定，非手术治疗以药物和理疗为主，应避免腰背部的等张运动训练。

2．恢复期可用温热物理治疗，改善血液循环：手法治疗以松动手法为主；进行腰背肌和腹肌的肌力训练，改善脊椎稳定性；鼓励适度活动。同时要重视对患者的心理干预和治疗。

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往期回顾

培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第八节脊椎术后疼痛综合征

培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第七节腹部手术后疼痛

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