骨折相关感染的诊断预防与治疗

导读：

骨折相关感染在临床中是一个非常让人头痛的问题，处理骨折感染的原则是什么？如何能够做到精准打击？各种治疗方案之间的优点又有哪些呢？

来自哈尔滨医院的刘建宇教授将自己的临床治疗经验与大家共同分享。

骨折术后并发症：

感染切口并发症钢板螺钉断裂失效内植物周围骨折创伤性关节炎肢体功能减退或丧失

骨折相关感染（FRI）:

长期使用抗生素

多次入院，多次手术

治疗及护理花费巨大（6.5倍于常规花费）

功能丧失

治疗周期长患者的消极情绪

常预后差

流行病学：

男性居多（77%）胫骨为主要累及骨（64%）

困难问题：

概念不清

分型多样

抗生素应用策略有较大不同

缺乏国际性指导文件

骨折相关尚无明确定义，关键词：

红肿热痛、窦道、伤口脓性渗出

体液培养、组织培养

血清学炎性指标检测

影像学检查

诊断:4项主要标准，6项次要标准：如图

血液学检测动态改变：ESR,WBC,CRP动态检测。影像学检查目的：

确诊FRI

感染的可视化，术前规划

确定骨折愈合程度，植入物稳定性

技术：

X线

CT

MRI

BS（骨扫描）

FDG-PET（氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影）

白细胞显像

微生物学/组织病理学检查：

术中深层组织或内植物：至少2处

术中浅层组织：至少3处

骨折处感染累及关节：加做关节穿刺

每个取样处分别单独应用无菌器械

不能采用伤口表面及窦道的拭子检查

慢性骨髓炎分型

Cierny-Mader分型：（如图）

与内植物有关的感染：

FRI→骨缺损发病因素：

直接细菌接种血液供应受到影响骨膜破坏，骨内血栓形成（如果骨膜完整，外部感染很难侵入骨）创伤后的清创感染后的彻底清创感染性骨缺损预防手段：围手术期任何阶段的预防控制A手术室?骨科手术室?手卫生，建议双层手套B术区准备及护理?术区备皮、术前肥皂水清洗?局部皮肤抗生素、碘性敷料效果不佳C抗生素?术前15～60min给药，术中超过2.5h加药?初次清创使用抗生素，至术后最晚72小时D清创?若无明显污染，24H内清创?低流量（lowflow）的生理盐水冲洗E切口管理?第一次检创时机：48h，尚无有力证据?早期皮瓣覆盖有益F抗生素的应用?术前15～60min应用，术中超过2.5h追加一次?延迟给药会增加感染几率

抗生素的治疗失败的原因：

病人因素：共存病（糖尿病、免疫性疾病、血管病、贫血、低蛋白等）

局部因素：血肿、坏死组织、多种生物感染

治疗因素：细菌耐药，抗生素的选择和剂量

FRI的治疗策略：

彻底清创

A清创：

清创范围：污染和失活组织，直到点状出血

B取活检：

显微镜涂片

细菌培养

组织学

C冲洗：脉冲冲洗

D每24-48h重复清创直到伤口干净

E分型指导下清创：

处理死腔:抗生素珠链、局部带蒂肌瓣、游离肌瓣

A抗生素珠链

热稳定

粉末状，易塑形

药物高浓度杀灭病原菌

万古霉素和庆大霉素

BMuscleFlap肌瓣

局部带蒂肌瓣:腓肠肌皮瓣，比目鱼肌皮瓣

游离肌瓣：股前外侧肌皮瓣，背阔肌皮瓣

软组织重建：缝合、植皮、皮瓣、VSD

A软组织重建

避免感染，覆盖重要组织，避免电解质和蛋白流失

一期闭合：缝合、植皮、皮瓣、肌瓣

延期闭合：根据污染、损伤的程度

分期手术

清创直到创口干净

BVSD

急性和慢性创口：有效引流

负压去除表面的液体

有助肉芽组织形成

病人的植皮率减小57%

骨重建:

植骨、外固定、内固定

选择因素:

缺损大小

潜在的覆盖范围

身体状况

血液供应

移植供区

医生的经验

治疗策略:

肢体短缩

自体松质骨移植

吻合血管游离腓骨移植

骨运输BoneTransport

膜诱导技术Masquelet

膜诱导技术:

彻底清创，骨水泥占位

6-8周，生物膜形成,切开生物膜取出骨水泥，自体松质骨植骨填充，缝合生物膜

作用机制：

骨水泥防止软组织长入骨缺损

抗感染

生物膜避免植骨的吸收（5cm的松质骨被肌肉吸收）

合适的生长环境

Masquelet技术+髓内针固定：

Ilizarov骨搬运技术：

截骨术后第7天开始骨延长

第一个1cm的延长速度为1mm/天，分4次完成

第二个1cm的延长速度为0.67mm/天，分4次完成，直至延长完毕

优点：

彻底清除感染组织（节段切除）

一期重建骨缺损（无需植骨）

软组织同时延长，解决软组织重建问题（无需皮瓣）

并发症：

运输骨段骨化不全

会师端假关节形成，骨不连

肢体力线异常

骨质疏松，针道感染

关节、肌肉、软组织并发症

佩戴时间长

Masquelet技术与Ilizarov骨运输技术比较：

截肢的治疗意义：

避免潜在的多次手术可能

截肢者住院时间较短，术后并发症少，生活质量评分与保肢者无明显差异

小腿义肢发展，生活质量提高

小结

早期判断，精准治疗，多种方式，选择最优。

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来源：COEC

作者：刘建宇

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