经验总结ldquo椎间盘破坏伴椎

例1，男，28岁。低热、腰痛1个月。MRI:矢状位T1WI（图lA），L3-L4信号减低，相应椎间盘显示不清（燕尾箭）。矢状位T2WI（图1B），以L3-L4椎间隙为中心信号明显增高，L3-L4椎体其余部分信号轻度增高。L3-S1椎间盘轻度后突出。

例2，男，32岁。腰痛及背痛2月余，低热，PPD（卅）。MRI:T1WI及T2WI（图2A、B），T9、T10椎体呈不均匀长T1、长T2信号，相应椎间隙狭窄，椎间盘仍可辨认，局部椎体前后见梭形高信号影（燕尾箭），脊髓受压。L2、L3类似异常信号（细箭）。冠状位T2WI（图2C）T9-T10周围梭形高信号影，右肾积水（粗箭），L1-L3椎旁右侧腰大肌水滴状高信号影（细箭）。

例3，女，22岁。背痛2个月，午后低热、盗汗，1年前患肺结核。MRI:冠状位增强T1WI（图3），T5-T10椎体周围可见梭形明显强化（箭）。T8-T10椎体明显强化，椎间隙狭窄，终板不整，未见正常椎间盘结构。

初步诊断:脊柱结核。

图1A

图1B

图2A

图2B

图2C

图3

本组均有结核中毒症状，MRI表现为椎间型或椎体为主的异常信号，伴椎旁脓肿，例2并见右肾积水，因此均诊断为脊柱结核，鉴别诊断包括如下内容。

1.化脓性脊椎与椎间盘炎（图4）好发于腰椎，急性起病，进展迅速，临床上有高热及血象增高。初为骨质破坏，骨质吸收，骨质呈斑点状或虫蛀状改变，椎旁脓肿可沿软组织间隙蔓延破溃至皮肤，形成窦道。很少椎体塌陷、楔形变或后突畸形等，骨质硬化早而显著，可见骨密度增高、大量新骨、骨桥形成或椎间融合。

2.转移瘤（图5）多见于中老年，有原发肿瘤史，常疼痛剧烈，可分为溶骨型、成骨型及混合型。肺癌、乳腺癌、肾癌及淋巴瘤一般为溶骨型，前列腺癌一般为成骨型。部分乳腺癌转移灶可伴成骨反应。邻近椎间盘很少受累。

3.椎体压缩性骨折（图6）有外伤史或合并骨质疏松。MRI上椎体前上缘轮廓不整，T2WI信号增高，无椎旁软组织脓肿及椎间隙狭窄。CT检查有助于显示并发的附件骨折。

4.椎体原发恶性肿瘤如椎骨恶性骨巨细胞瘤、淋巴瘤（图7）等，前者多为单个椎体或附件发病，椎间隙无狭窄。淋巴瘤则可合并椎旁软组织肿块及腹膜后淋巴结增大，骨髓检查可确诊。

5.椎体融合畸形无感染症状，MRI显示相邻的椎体完全融合、皮质连续，但信号无异常，附件无破坏，无椎旁脓肿，可同时合并脊柱与脊髓其他畸形。

图4A

图4B

图4C

图5A

图5B

图6

图7A

图7B

图4化脓性颈椎炎与硬膜外脓肿、椎前脓肿A.矢状位T1WI，C2-C3信号减低，椎体前后均见条状低信号（燕尾箭）；B.矢状位T2WI，局部脊髓受压，见片状高信号（箭）；增强扫描，C2-C3椎体及椎体前后均较明显强化（箭）

图5肾细胞癌术后腰骶椎转移A.正中矢状位T2WI，L3-L5及S1异常高信号（细箭），S3-S4轻度高信号，腰骶椎前方结节状稍高信号影代表增大淋巴结（粗箭）；B.旁正中矢状位，L3附件及S2也见异常信号（燕尾箭与细箭）

图6脊椎压缩性骨折矢状位T2WI，L1中度变扁，椎体前后径增大、信号增高（箭），同时见L3上终板施莫尔结节及L4-L5椎间盘后突出

图7T5淋巴瘤A.矢状位T1WI显示T5椎体明显楔形变（箭），局部脊髓受压；B.增强扫描，T5椎体明显强化，T4-L5脊髓前后硬膜外条状强化，棘突间多发不规则强化（箭）

脊柱结核（例1，椎间型结核。例2，椎体+椎间型结核，伴椎旁脓肿、椎管内硬膜外脓肿及右肾结核。例3，椎间型+椎体型结核伴椎旁脓肿）。脊柱结核（tuberculosisofspine）为椎骨或椎间盘结核菌感染所致的炎性病变。

脊柱结核居骨关节结核首位（约50%），以累及椎体为主，但也可先侵犯椎间盘和附件。结核杆菌经血行播散进入椎骨，易停留于骨松质，局部可见脓液、大量干酪样物质、肉芽肿、死骨和坏死椎间盘组织等，椎体塌陷、脊柱成角，重者压迫脊髓。可在椎前和椎旁形成脓肿，并可沿腰大肌及髂腰肌蔓延，甚者可达腹股沟。治疗后脓肿和死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合。根据部位分为中心型或称幼年型、边缘型、前侧型或骨膜下型及附件结核。临床上早期可无症状，也可有午后低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等，其他包括局部疼痛、脓肿形成的包块、脊柱后凸，压迫脊髓可致肢体感觉与运动障碍、截瘫、括约肌功能障碍等。

1.MRI特点①好发于胸腰段脊柱，颈椎少见。②病变可侵犯椎体上下缘、椎间隙、椎体中心、椎体前下部沿前纵韧带下方蔓延，椎骨和椎间盘塌陷。③平扫呈T1WI低信号及T2WI/STIR高信号，椎间盘在相当长时间内，即使椎体出现明显骨破坏或发生塌陷，仍可保持完整。增强扫描不均匀及明显强化。④椎旁脓肿表现为椎前或两侧长T1、长T2信号囊袋状或不规则形病变，硬膜外脓肿常位于脊髓前方，增强扫描囊肿壁明显强化。⑤结核性肉芽肿为混杂信号。⑥部分病例同时见肺结核、纵隔淋巴结结核及泌尿系结核表现。

2.CT特点见图8和图9。①平扫示椎体骨松质破坏、骨皮质失去完整性、死骨形成和轻微骨增生及椎体塌陷。②早期椎间盘相对完整，以后破坏，椎间隙变窄。③椎旁脓肿多为单房或多房性低密度。钙化为高密度。④增强扫描病变椎间盘明显强化，脓肿中心为不强化脓液，脓肿壁不规则环形强化。

图8

图9A

图9B

图8脊柱结核与图4-5-1为同一病例。轴位CT平扫，L3椎体骨质破坏，椎体周围软组织稍肿胀

图9腰椎结核伴腰大肌流注性脓肿、腰段椎管硬膜外脓肿A.增强CT矢状位重组图，L4-L5椎体密度增高、椎间隙狭窄，L3-L5硬膜囊前方条状及带状强化影，以L5水平为著，同时见腹膜增厚及肠系膜密度增高；B.增强CT冠状位重组，显示双侧腰大肌脓肿（箭），向下延伸至双侧腹股沟区（未列出）

总之，脊柱结核仍是肺外结核的常见部位，其临床特点为病史潜隐、病程长，MRI由于具有高度的软组织分辨率，因此对本病的早期病变显示最佳，且可观察变形的椎体、附件及脓肿对脊髓的压迫和侵犯，有助于指导治疗和推测预后，因此应作为脊柱结核的必备影像学检查。

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