临床诊断学第三篇第9，10章骨

11/18临床诊断学

第九章肌肉骨骼系统

C7棘突:第7颈椎棘突水平

T3棘突:肩胛冈内端连线

T7棘突:肩胛下角连线

L3横突:腰肌两侧（可触及的最长的横突）

L4-5椎间隙:双侧髂嵴最高点连线

L5-S1椎间隙:双侧髂后上棘连线

1.脊柱

·背面观察

–脊柱

=姿势性侧凸：坐姿不良、椎间盘突出、脊髓灰质炎后遗症

=器质性侧凸：佝偻病、慢性胸膜增厚

–背肌情况：（先天性肌强直）

–自主运动

=颈椎：伸、屈35°-45°；左右侧屈45°；左右旋60-80°

=腰椎：屈90°；伸30°；侧屈20-35°；旋转30°

·侧面观察：生理性弯曲/S状弯曲

–脊柱后凸/驼背：脊柱过度后弯。

–脊柱前凸/挺腰畸形：脊柱过度向前弯曲。

=生理情况：妊娠

=病理情况：大量腹水、脊椎滑脱、先天性髋关节脱位、肌营养不良症。

·脊柱压痛与叩击痛：俯卧位。直接叩诊法、间接叩诊法。

·常用检查方法（如何做省略。表现+意义）

-坐位屈颈试验：坐骨神经疼痛或双下肢不自主屈膝；腰骶神经根压迫或刺激。

-直腿抬高及加强试验：不能抬高30°即出现由上而下的放射性疼痛；腰骶神经根压迫或刺激。

-腰骶关节试验：疼痛；下腰部软组织劳损或腰骶椎病变。

-“4”字试验/髋外展外旋试验：疼痛；髋关节有病变、股内收肌软组织病变（腹股沟处有剧烈牵拉痛）

-跟臀试验：股前方放射痛；腰大肌脓肿、脊柱强直、股四头肌挛缩、骶髂关节病变。

-瑞-舒测试法：正常情况下所测距离为19-23cm间；对幼年强直性脊柱炎动态观察。

-弯腰拾物试验：拾物屈曲双膝和髋关节而腰挺直；脊柱骨折。

2.四肢与关节

·一般检查–视诊、触诊和肌力检查（肌力分级：0-5级，瘫痪-正常）

–肢端肥大：肢端较正常明显粗大，皮肤粗糙变厚，多色素→肢端肥大→生长激素分泌过多→垂体功能异常：肿瘤或增生–肌肉萎缩：肌肉容积缩小，触诊时松软无力；废用性、肌源性、神经源性

–骨折：肢体缩短或变形，骨折部位肿胀、淤血、有压痛、可触及骨擦感及听到骨擦音。

关节脱位：肢体位置改变，关节运动受限。–下肢静脉曲张：小腿静脉如蚯蚓状弯曲，久立加重，卧位抬高下肢可减轻，伴皮肤色素沉着。–水肿：凹陷性水肿→低蛋白血症、静脉血栓、静脉回流功能障碍。粘液性水肿→甲状腺功能减退。象皮肿→丝虫病。–肝掌：手掌大小鱼际肌和指端腹侧红斑；雌激素增多有关，提示肝功能减退。–杵状指（趾）：末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大→杵状指→肢端缺氧、代谢障碍、中毒→心、肺疾病和吸收不良综合征–匙状指：指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄；组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍。

关节检查–上肢关节

=肩：三个动作。

Dugas征：手放在对侧肩上，肘不能贴胸壁；肩关节前脱位。

痛弧：肩关节外展60-°（-°）范围内疼痛；肩峰下肩袖病变（肩锁关节病变）。

=肘。携物角：前臂与上臂纵轴呈0-15°外翻角。15°肘外翻，0°肘内翻。

=腕手。检查：手心/手背对拢，往两个方向推压。

–下肢关节

=髋：内旋外旋、内收外展、屈曲伸展。

Thomas征：髋关节屈曲挛缩可由腰椎前凸代偿。当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时，可显示患侧髋关节屈曲畸形；髋关节屈曲挛缩。

髋关节承重功能试验：患者抬起对侧腿，以被检查下肢站立，若对侧臀皱襞及髂骨翼下降为阳性；

=膝：O形腿、X形腿。

浮髌试验：一手压迫髌上囊，另一手指反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动，也可感到下压时髌骨碰到股骨，松开后即浮起；关节腔积液。

踝：扁平足、马蹄足、内翻足、外翻足、仰趾足、弓形足、踇外翻。

神经系统检查

1.高级神经活动

意识（嗜睡；昏睡；昏迷：浅、中、深；醒状昏迷）

记忆、情感、智能、思维

言语

–失语?运动性失语→主侧Broca区病变?感觉性失语→主侧Wernicke区病变?失写→主侧额中回病变?失读→主侧角回病变?命名性失语→主侧言语形成区病变

–构音障碍?下运动神经元疾病:颅神经核、颅神经?肌肉疾病?神经肌肉接头疾病?上运动神经元疾病?小脑疾病?锥体外系疾病

形态检查：体型；脸型；肌肉肥大或萎缩；步态

感觉功能检查方法

?浅感觉检查–痛觉–温度觉–触觉

?深感觉检查–关节觉–振动觉

?复合感觉–皮肤定位觉–两点辨别觉–实体辨别觉–体表图形觉

感觉障碍的性质

?感觉系统破坏性表现

–感觉减退或缺失

?感觉系统刺激性表现

–感觉过敏

–感觉过度

–感觉异常

–疼痛?局部痛?放射痛?扩散痛?牵涉痛

运动功能检查内容

?瘫痪→肌力检查

?肌张力

–肌张力增高?痉挛性?强直性

–肌张力减弱

?去脑强直和去皮质状态

?共济运动–指鼻试验–指指试验–轮替动作–跟-膝-胫试验–Romberg征

下运动神经元损害-软瘫

?下运动神经元瘫痪的特征

–肌肉松驰,肌张力降低

–明显肌肉萎缩

–反射消失(皮肤浅反射和腱反射)

–病理征阴性

–肌电图提示:巨大电位、失神经改变、肌纤维颤动

上运动神经元损害-硬瘫

?上运动神经元,包括皮层运动神经元及其传导束,由这些结构受累引起的运动障碍。

?上运动神经元瘫痪的特征

–肌张力增高

–无明显肌肉萎缩,可以废用性萎缩

–腱反射亢进

–病理征阳性

–脊髓病变同侧,脑干以上病变对侧

中枢性和周围性瘫痪的鉴别

上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪

一个以上肢体动作瘫痪///个别或几个肌群受累

瘫痪肢体无肌萎缩(可有轻度废用性萎缩)///瘫痪肌肉明显萎缩

肌张力痉挛性增高///肌张力降低

深反射亢进///深反射减弱或消失

病理反射(+)///病理反射(-)

运动功能检查内容

?不自主运动

–痉挛

–抽搐–肌阵挛(软腭阵挛)–肌张力障碍

–震颤?静止性震颤?姿势性震颤?意向性震颤

–舞蹈样动作–舞蹈投掷样动作

–手足徐动

?异常肌肉活动

–肌束震颤

–肌纤维颤搐

–痛性痉挛

神经反射检查

?浅反射–腹壁反射–提睾反射–跖反射–肛门反射

?深反射–肱二头肌反射

–肱三头肌反射–挠反射–膝反射,髌阵挛–跟腱反射(踝阵挛)

?牵张反射：Hoffmann征

?病理反射–Babinski征–Oppenheim征–Chaddock征

?脑膜刺激征–Kernig征–Brudzinski征

自主神经功能检查

?一般观察

–皮肤黏膜

–出汗

?自主神经反射

–眼心反射

–卧立位试验–皮肤划痕试验

–竖毛反射–发汗试验–Valsalva动作–心率变异性分析

颅神经检查

?嗅神经

?视神经–视力–视野–眼底

?动眼、滑车和外展神经–外观–眼球运动–瞳孔

?三叉神经–面部感觉–咀嚼运动–角膜反射–下颌反射

?面神经–面肌–味觉–唾液和泪液分泌

?位听神经–耳蜗神经–前庭神经

?舌咽、迷走神经–运动–味觉–浅感觉

?副神经?舌下神经

上肢检查

?形态

?运动–不自主运动

–肌张力

–肌力–共济运动

?感觉–浅感觉

–深感觉

–复合感觉

?反射–浅反射

–腱反射

–牵张反射

下肢检查

?形态

?运动–不自主运动

–肌张力

–肌力–共济运动

?感觉–浅感觉

–深感觉

–复合感觉

?反射

?步态

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