便民信息丨陆家镇困难人群专项医疗救助

一、保障人群

第一类：本镇低保家庭成员、低保边缘对象本人、持证无业重度残疾（1-2）级对象本人、困境儿童本人、失独家庭成员

第二类：本镇优抚对象本人及其配偶、持证残疾（3-4）级各类残疾对象本人、家庭成员人均月收入在低保标准2倍以上，在全镇居民人均可支配月收入以下，遭遇30种疾病者

第三类：本镇家庭成员人均月收入在全镇居民人均可支配月收入以下，遭遇30种疾病以外的患者

第四类：本镇“支出型”致困家庭人员（主要指城乡居民共同生活家庭成员人均收入高于全镇居民上年度人均可支配收入以上，遭遇意外伤害、突发事件、患病等因素造成重大刚性支出，经扣除各种社会保障，其他社会救助、社会帮扶后，其刚性支出部分超出家庭人均可支配收入2倍以上，自救、互救尚不能解决困难家庭人员）

二、调整保障范围

保险

责任

个人年度医疗费用自负金额达到下表条件的，超出部分按照约定救助比例实施

保障

内容

救助对象年度医疗费用自负金额救助比例最高救助金额一类元以上部分50%元二类元以上部分40%元三类0元以上部分30%0元四类家庭人均可支配年收入2倍以上部分20%0元

特别

约定

1、本保险所指医疗费用，不受医保目录限制（包含自费部分），不受疾病种类限制；包括住院医疗、门诊医疗及零售药店产生的医疗费用。（零售药店的发票须是带有申请人姓名的合规发票）2、困难人群通过各类救助后，个人年度医疗费用自负金额达到标准的，按照上述条件执行。（低保户家庭、失独家庭成员可按户计算）3、符合救助条件的，救助金额计算公式为：救助金额=（年度医疗费用自负金额-各类救助金额-起付线金额）*对应的救助比例。4、全镇居民人均可支配月收入具体金额的确定以上年度陆家镇统计部门发布的陆家镇全镇居民人均可支配月收入为准；注：年全镇人均可支配月收入元家庭成员人均月收入在全镇居民人均可支配月收入以下人员的确定，采用村(社区)摸底、理赔时保险公司调查、赔款支付前村(社区)公示的方式。三、相关说明

1、属于下列任一情形的不予实施大病医疗救助：

（1）打架斗殴、交通肇事、酗酒赌博、吸毒的；

（2）参与政府明令禁止的非法组织活动的；

（3）处于服刑和劳教期间的；

（4）非突发性重病患者但经常享用非生活必需品的；

（5）有劳动能力却游手好闲或多次拒绝就业中心介绍工作的；

（6）隐瞒或不提供家庭真实收入，出具虚假证明的；

（7）无理取闹、谩骂、侮辱和威胁工作人员的；

（8）政府认定不予救助人员。

四、术语释议

1、家庭成员：是指具有法定赡（抚、扶）养关系并且长期共同生活（含长期或阶段性在外务工）的成员。具体包括：

（1）配偶；

（2）父母与子女（养子女、继子女，非婚生子女）；

（3）祖父母、外祖父母与父母双亡的未成年孙子女、外孙子女；

（4）孙子女、外孙子女与子女双亡的祖父母、外祖父母；

（5）兄、姐与父母双亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹；

（6）其他经县级市（区）以上民政部门认定的共同生活成员；

（7）存在法定赡（抚、扶）养关系并且长期共同生活的分户家庭；

（8）离婚后仍然吃住在一起的，视为共同生活的家庭成员；

（9）本人户口已迁出但仍由其家庭供养的全日制在校就读生。

2、家庭收入：是指家庭成员各种收入的总和。具体包括：

（1）各类工资、薪金、奖金、津贴、补贴，各项农副业、第三产业收入及其它劳动收入；

（2）离退休金、养老金、赡养费、抚养费、扶养费、失业救济金；

（3）继承、接受赠与、有价证券、彩票中奖以及利息、红利；

（4）遗属生活补助、赔偿性生活补助及各种非一次性资助；

（5）一次性安置费、土地补偿金、经济补偿金或生活补偿（助）费；

（6）各类非因公（工）负伤、死亡人员的抚慰费及抚（扶）养费等;

（7）各种性质的租赁性收入、继承性收入、补贴资助性收入等;

（8）其他固定性、非固定性、隐蔽性和可以折款的实物收入;

（9）有一定的劳动收入，但又难以核实收入数额的，按本市居民最低生活保障标准全额计算；

（10）不稳定收入按申请前十二个月的平均数计算；

（11）其他应计入的家庭收入。

（12）具有法定赡（抚、扶）养关系的家庭成员非共同生活的，义务人应当给付的赡（抚、扶）养费标准，按照具有法律效力的协议书、调解书、判决书等法律文件所规定的金额计算，没有法律文书的，如遇义务人家庭人均收入低于本市低保标准2倍的，视为无赡（抚、扶）养能力，可以不计算赡（抚、扶）养费；如果义务人家庭人均收入高于本市低保标准2倍的，一般将其收入高出部分的50%，平均到其应当赡（抚、扶）养的每个对象计算。

计算公式为：

月赡（抚、扶）养费=（义务人家庭平均月收入-义务人家庭人口数×本市低保标准×2）/2/所需供养人数

家庭人员分立户口或分开居住的，确定收入时应合并计算。

下列收入不计入家庭收入：

（1）优抚对象按规定享受的抚恤金、补助金；

（2）对国家、社会和人民做出特殊贡献，各级人民政府给予的奖励金，劳动模范享受的荣誉津贴；

（3）独生子女伤残死亡家庭扶助金、父母奖励金；

（4）在校生各种助学金、奖学金；

（5）因公（工）负伤人员的治疗费、护理费，死亡人员的丧葬费；

（6）用于大病救助的政府补助金、社会公益性捐款等专项救助资金；

（7）由单位统一扣缴的社会保险费用和个人领取的一次性补偿金中用于社会保险的部分；

（8）政府、社会团体、企事业单位和个人给予的临时性救助金；

（9）其他不应当计入的家庭收入。

3、30类特定疾病是指下列疾病：

（1）恶性肿瘤；

（2）尿毒症；

（3）白血病；

（4）重残；

（5）器官移植后抗排异药物治疗；

（6）再生障碍性贫血；

（7）系统性红斑狼疮；

（8）血友病；

（9）慢性重症肝炎；

（10）重症类风湿关节炎；

（11）强直性脊柱炎；

（12）儿童先天性心脏病；

（13）耐多药肺结核。

（14）糖尿病合并严重并发症（限糖尿病肾病，糖尿病足{有坏疽、深部溃疡、脓肿、骨髓炎}）

（15）肝豆状核变性

（16）急性心肌梗塞

（17）脑中风后遗症

（18）重大器官移植术或造血干细胞移植术

（19）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

（20）良性脑肿瘤

（21）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

（22）深度昏迷

（23）瘫痪

（24）心脏瓣膜手术

（25）严重阿尔兹海默病

（26）严重脑损伤

（27）严重帕金森病

（28）严重III度烧伤

（29）严重原发性肺动脉高压

（30）主动脉手术

五、申报流程

1．符合陆家镇困难人群医疗保障条件的人员，向户籍所在地村(社区)提出申请，并如实提供所需单证（后附相关清单）；

2.各村(社区)收到相关申请材料后进行初审并交由保险公司；

3．保险公司对上报的有关材料进行复核，对不符合救助条件的，应当告知申请人，并说明理由；对符合救助条件，不符合材料要求，需要补充材料的，应在5个工作日内告知申请人；对符合救助条件，材料完备的，应在10个工作日内完成救助金额计算；

4．保险公司将各村(社区)救助金额汇总表交由各村(社区)进行公示7天，公示无异议后，保险公司支付救助金额给申请人。

5．申报次数：大病救助每年审批一次，即每年次年1月审批处理上一年度的相关医疗费用。

6.申请时间：年1月1日-年1月20日

六、申报所需材料

补助

类型

所需单证名称

共同

单证

1．陆家镇困难人群医疗保障项目审批表（样张附件1，各村(社区)提供）2．意外、健康险索赔申请书（样张附件2，各村(社区)提供）3．转账授权书（样张附件3，各村(社区)提供）4．申请人身份证、银行卡面复印件、申请人及家庭成员户口本复印件，若赔款达一万元需提供领款人身份证、银行卡正反面照片原件（申请人员提供）5.如涉及死亡案件，需填写受益委托书（附件4,各村(社区)提供）6.病历、诊断证明、检查报告、出院记录、医疗费发票原件及药品清单、报销后自负部分的证明材料及接受各类社会救济帮困的情况证明材料等。如提供社保报销凭证（加盖社保章和陆家民政章）则上述材料无需原件，提供复印件即可。说明1.一类、二类人员的确定，需提供相关证明文件：低保证、低保边缘证、残疾证、退伍证、抚对象配偶需提供结婚证；2.二类、三类人员的确定，需提供村(社区)出具的家庭成员人均月收入低于全镇居民人均可支配月收入的相关证明材料；3.四类人员的确认，需提供村(社区)出具的家庭成员人均月收入的相关证明材料。态度、用心∣一个有用的







































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