病例报道肝脏内脏幼虫移行症一例

文章来源：中华肝脏病杂志,,27(7):-

作者：汪春年黄春鑫殷永芳杨芳

摘要报道1例肝脏内脏幼虫移行症，国内报道很少，临床医务人员对其缺乏足够的认识，容易误诊。一、病例资料患者女性，56岁，农民，云南佤族人。发热伴腹痛6d于年7月2日入院。患者6d前无明显诱因出现腹部疼痛。初始以脐周为主，腹痛呈持续性，昼轻暮重，直立体位时稍有好转，同时伴发热、恶心、乏力，体温波动在37.5℃～38.5℃，无呕吐，无胸闷气急，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无皮疹关节痛。患者初始疼痛尚能忍受，后腹痛持续，并开始扩散至全腹部。于外院就诊，上腹部CT示：右肝叶混合性占位。血常规示：白细胞计数11.4×/L，嗜酸性粒细胞绝对值1.94×/L。超敏C反应蛋白5.0mg/L，血清淀粉酶和尿液淀粉酶正常。考虑有"肝肿瘤可能"，医院进一步诊治。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血清肿瘤标志物无异常发现，门诊拟"肝脓肿"收住入院。患者于发病前1个月从云南来到浙江宁波，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史。体检：患者一般状态良好，神清，精神稍差，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。复查血常规示：白细胞正常，嗜酸性粒细胞绝对值1.21×/L，嗜酸性粒细胞百分数16.4%。血清生物化学指标示：纤维结合蛋白.4mg/L，白蛋白34.6g/L，白球比值1.02。腹部B超示：肝大小形态正常，包膜轮廓清晰，肝内见数个不均质回声，较大一个大小约56mm×44mm，边界欠清，内见少许无回声。上腹部CT及MRI均示：肝右叶多发病变，首先考虑脓肿（图1）。行抗感染治疗后，患者体温正常，于年7月18日行右肝脓肿切除术。图1上腹部MRI示肝右叶多发异常信号灶病理检查：肝组织2块，小者大小4.0cm×2.5cm×1.0cm，切面见多个囊腔，最大直径1.5cm，囊壁呈黄绿色，内见灰黄颗粒样物，质软；大者大小6.5cm×6.5cm×3.5cm，切面见一囊腔，内壁黄绿色，大小5.0cm×4.0cm×3.5cm（图2）。镜下观察：肝组织内多灶坏死性肉芽肿（图3），肉芽肿周边多量嗜酸性粒细胞浸润，并见多量Charcot-Leyden结晶（图4）。病理诊断：肝脏内脏幼虫移行症。图2送检肝病变，切面见大小不等囊腔，内壁呈黄绿色，内壁粗糙图3镜下见多个嗜酸性脓肿　HE×70图4嗜酸性脓肿周边可见多量Charcot-Leyden结晶　HE×二、讨论

内脏幼虫移行症（viscerallarvamigrans,VLM）是指某些动物寄生蠕虫的幼虫在人体各种器官中长期移行和寄生引起的综合征[1]。由于临床医务人员对VLM缺乏认识，常造成误诊。本例患者也是体温得到控制后，临床以肝脓肿行部分肝脏切除术。VLM最常累及的部位是肝脏，其次为肺、心、肾、眼及肌肉、心脏等[1]。VLM的临床表现取决于感染幼虫的数量、分布、重复感染的频度及宿主的免疫反应。轻者常没有症状，或仅有嗜酸性粒细胞增多。大多数病人表现发热、肝肿大，白细胞增多，嗜酸性粒细胞可占白细胞总数的30%～90％。嗜酸性粒细胞持续性升高是VLM的特征性表现[2]。血清白蛋白正常或稍降低，球蛋白常升高。国内本病报道极少，可能与尚未得到足够重视有关。

肝脏VLM影像学多表现为肝内多发圆形、卵圆形病灶，边界清楚，中央见液化，可相互融合，少数情况下表现为肝内数个孤立的肿块，可伴发门静脉血栓，易误诊为肝脏肿瘤[3]，极少数表现为肝实质弥漫性病变[2]。影像学动态监测发现肝内脓肿迁移变化时或多个病灶融合形成蜂窝状病灶时，要考虑到VLM的可能。部分病例可见腹腔内淋巴结肿大，尤其是门静脉周围、胰腺周围、上腹部肠系膜周围的淋巴结。增大的淋巴结反映了幼虫从肠黏膜侵袭到肝脏的感染过程[3]。肝脏VLM应与肝脏占位性病变以及各种囊性病变相鉴别。对比增强超声是一种较新的方法，最近在美国被批准，它提供实时的非侵入性评估。诊断的第一步是通过区分简单囊肿和复杂囊肿来分层风险。单纯性囊肿主要为先天性囊肿，也见于多囊性肝病。复杂囊肿包括黏液性肿瘤、VLM、出血性囊肿、囊性肝癌等罕见病灶[4]。部分病例结合临床病史、外周血嗜酸性粒细胞明显升高、血清学检查、影像学检查结果等相关检查可以做出诊断（42%），部分病例还是需要组织病理学检查才能确诊[3]。组织病理学检查表现为嗜酸性脓肿，脓肿内可见Charcot-Leyden结晶，后者对鉴别诊断具有重要的意义。

肝脏VLM治疗方法包括口服驱虫药阿苯达唑或吡喹酮和/或手术局部用药，包括经皮穿刺注射和再灌注。这些方法的成功与否取决于肝囊肿的分期和位置。然而，VLM在临床上可能是无症状的，并且有很高的复发风险，并进行适当的长期随访。本例患者没有疫情接触史，发病前从居住地来浙江。患者否认饮食上的变化，其家属中也没有类似情况。患者缺乏相关的血清学检查，病理学上也未见虫体。由于肝VLM多见于狗蛔虫、猫蛔虫的幼虫感染，推测该患者可能为蛔虫线虫的幼虫所致。我们采用口服阿苯达唑3个周期，随访17个月，目前患者无复发。

参考文献（略）

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